Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью. Вариант 2
Приложение N 11 к Порядку формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
Форма
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) 1
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ________________ Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство _______________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Адрес (по месту жительства) _______________________________________________
(с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Адрес электронной почты (при желании) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия ____________________________ номер __________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем)
(заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан
Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории
Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)
подготовлено: _____________________________________________________________
(наименование органа)
___________________________________________________________________________
дата ________________________ номер ______________________________________;
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить,
принять на воспитание в семью 2
Пол ______________ Возраст от ______________ до _________________ лет
Состояние здоровья ________________________________________________________
Внешность: цвет глаз _______________________ цвет волос ___________________
Иные пожелания ____________________________________________________________
Регионы 3 , из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в
свою семью: _______________________________________________________________
"__" _____________ 2___ г. подпись гражданина
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка
данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и
федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,
соответственно) 4
___________________________________________________________________________
(номер анкеты) 5
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о
гражданине
___________________________________________________________________________
Информация о направлениях в организации для детей-сирот,
выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка,
и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________
Дата выдачи направления ___________________________________________________
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с
указанием причин отказа ___________________________________________________
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на
воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства,
договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого
заключен договор)
___________________________________________________________________________
"__" ______________ 2___ г. N _________
(дата вынесения решения)
Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________
Дата прекращения учета: "__" _________ 20__ г.
1 Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.
2 В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.
3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.
4 Заполняется только в электронном виде.
5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 21.02.2014 № 136