Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

миграционной службой

государственной услуги по

регистрационному учету граждан

Российской Федерации по месту

пребывания и по месту

жительства в пределах

Российской Федерации

(в ред. Приказа ФМС РФ

от 23.12.2009 N 364)

Форма N 5

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│  А                             АНКЕТА                          форма N 5│

│                                                                         │

│       ___________________________________________________________       │

│          наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.           │

│       ___________________________________________________________       │

│             адрес (регион, район, город, населенный пункт)              │

│                                                                         │

│                                                        комн. ___________│

│                                                                         │

│1. Фамилия  _____________________________________________________________│

│2. Имя      _____________________________________________________________│

│3. Отчество _____________________________________________________________│

│4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.          5. Пол муж./жен.│

│6. Место рождения: страна _______________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│7. Гражданство __________________________________________________________│

│8. Документ, удост. личность: вид _______________________________________│

│серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│

│орган, выдавший документ ________________________________________________│

│____________________________________ код ________________________________│

│9. Место жительства:   страна ___________________________________________│

│регион __________________________________________________________________│

│район ___________________________________________________________________│

│город ___________________________________________________________________│

│населенный пункт ________________________________________________________│

│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│

│10. Прибыл "__" _______________ ____ г. Выбыл "__" ______________ ____ г.│

│11. Зарегистрировал "__" ___________________ ____ г.  Подпись ___________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145 мм

Форма N 5

(оборотная сторона)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                         │

│                                                                         │

│                                                                         │

│Блок машиночитаемых данных                                               │

│                                                                         │

│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│

││                                                                       ││

││                                                                       ││

││                                                                       ││

││                                                                       ││

││                                                                       ││

│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│

│                                   ФИО                                   │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145 мм