Приложение 2 (2)

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

(введено Приказом ФСФР РФ

от 05.04.2007 N 07-41/пз-н,

в ред. Приказа ФСФР РФ

от 02.06.2009 N 09-18/пз-н)

Образец

АНКЕТА

депозитария - эмитента российских депозитарных расписок

(указать дату, на которую заполняются сведения в анкете

депозитария - эмитента российских депозитарных расписок

_______________ (на дату утверждения решения о выпуске

российских депозитарных расписок, а в случае, когда

государственная регистрация выпуска российских

депозитарных расписок сопровождается регистрацией

проспекта российских депозитарных расписок,

- на дату утверждения проспекта российских

депозитарных расписок)

1. Наименование эмитента

Указывается полное фирменное наименование (наименование - для некоммерческих организаций) депозитария - эмитента российских депозитарных расписок, включая его организационно-правовую форму, как оно указано в уставе (учредительных документах) эмитента.

2. Сокращенное наименование эмитента

Указывается сокращенное фирменное наименование или наименование (для некоммерческих организаций) депозитария - эмитента российских депозитарных расписок, как оно указано в его уставе (учредительных документах).

3. Сведения о лицензии на осуществление депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг и иных лицензиях на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг

Указываются номер, дата выдачи и срок действия лицензии эмитента российских депозитарных расписок на осуществление депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг, орган, выдавший указанную лицензию.

Приводятся сведения о наличии у эмитента российских депозитарных расписок иных лицензий на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг.

4. Идентификационный номер налогоплательщика

Указывается присвоенный депозитарию - эмитенту российских депозитарных расписок в установленном порядке идентификационный номер налогоплательщика.

5. Размер уставного капитала эмитента

Указывается размер уставного (складочного) капитала (паевого фонда) депозитария - эмитента российских депозитарных расписок.

6. Сведения о предыдущих выпусках российских депозитарных расписок эмитента

Указываются сведения обо всех предыдущих выпусках российских депозитарных расписок данного эмитента, зарегистрированных до даты составления анкеты депозитария - эмитента российских депозитарных расписок.

По каждому выпуску российских депозитарных расписок указываются:

государственный регистрационный номер и дата его присвоения;

орган, осуществивший присвоение выпуску российских депозитарных расписок государственного регистрационного номера;

дата государственной регистрации выпуска российских депозитарных расписок;

количество представляемых ценных бумаг, право собственности на которые удостоверяется одной российской депозитарной распиской данного выпуска;

максимальное количество российских депозитарных расписок данного выпуска, которое может одновременно находиться в обращении;

информация обо всех внесенных изменениях в решение о выпуске российских депозитарных расписок, включая дату регистрации таких изменений и основания для их внесения;

полное и сокращенное фирменные наименования эмитента представляемых ценных бумаг и место его нахождения;

вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, а если представляемыми ценными бумагами являются облигации - также срок (порядок определения срока) погашения таких облигаций;

международный идентификационный номер (ISIN) или иной идентификационный номер, присвоенный представляемым ценным бумагам (выпуску представляемых ценных бумаг) в соответствии с иностранным правом;

перечень иностранных фондовых бирж, допустивших представляемые ценные бумаги к торгам;

адрес страницы эмитента представляемых ценных бумаг в сети Интернет (адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом представляемых ценных бумаг для раскрытия информации);

сведения о принятии на себя эмитентом представляемых ценных бумаг обязанностей перед владельцами российских депозитарных расписок.

7. Сведения о составлении эмитентом финансовой (бухгалтерской) отчетности в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и/или Общепринятыми принципами бухгалтерского учета США (US GAAP)

В случае, если депозитарий - эмитент российских депозитарных расписок составляет финансовую (бухгалтерскую) отчетность, в том числе сводную финансовую (бухгалтерскую) отчетность, включающую показатели финансово-хозяйственной деятельности дочерних и зависимых хозяйственных обществ эмитента, в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и/или Общепринятыми принципами бухгалтерского учета США (US GAAP), указываются периоды, за которые эмитент составил такую отчетность, наименование аудиторской организации или имя индивидуального аудитора, выдавших аудиторское заключение в отношении этой отчетности, условия доступа к этой отчетности, включая информацию о том, где опубликована (раскрыта) указанная отчетность (наименование средства массовой информации и (или) адрес страницы в сети Интернет).

8. Способ получения эмитентом от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии российских депозитарных расписок

Указывается предпочтительный для депозитария - эмитента российских депозитарных расписок способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии российских депозитарных расписок (по почте, в электронной форме в соответствии с условиями договора об использовании электронной цифровой подписи, заключенного с уполномоченной организацией, выдача представителю эмитента, действующему по доверенности).

9. Адрес для направления эмитенту почтовой корреспонденции

Указывается почтовый адрес, используемый депозитарием - эмитентом российских депозитарных расписок для получения адресованной ему почтовой корреспонденции.

_____________________________________  _________  ______________

(указывается наименование должности    подпись    И.О. Фамилия

        руководителя эмитента)

Дата "__" ___________ 200_ г.            М.П.