Запрос согласия гражданина или его законного представителя на разглашение сведений составляющий врачебную

Запрос согласия гражданина (или: его законного представителя) на разглашение сведений, составляющий врачебную тайну

________________________________________________________________________________



________________________________________

(Ф.И.О. пациента или его законного

представителя)

адрес __________________________________

от _____________________________________

(наименование медицинской организации

или Ф.И.О. медицинского работника)

адрес: ________________________________,

телефон: ___________, факс: ___________,

адрес эл. почты: _______________________

Запрос согласия на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну



    В связи с ____________________________________________________________,

                  (обоснование причин разглашения врачебной тайны)

а также на основании п. 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации" просьба в срок

до "______"_________________ ______ г. дать согласие на разглашение в форме

_________________________ сведений, составляющих врачебную тайну, а именно:

__________________________________________________________________________.

                   (перечень разглашаемых сведений)

  "___"___________ ____ г.

  _______________/______________

     (подпись)