Запрос согласия гражданина на проведение медицинской стерилизации

______________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _______________________________

от: __________________________________
(наименование медицинского учреждения
государственной или муниципальной
системы здравоохранения, получивших
лицензию на медицинскую деятельность)
адрес: ______________________________,
телефон: ___________, факс: _________,
адрес эл. почты: _____________________

Запрос
согласия гражданина на проведение медицинской стерилизации

В связи с ____________________________________________________, а также
(обстоятельства для проведения стерилизации)
на  основании п. 1 ст. 57 Федерального закона  от  21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об
основах  охраны  здоровья  граждан  в Российской  Федерации"  просьба  дать
согласие   на   проведение   медицинской   стерилизации   как  специального
медицинского   вмешательства   в   целях  лишения  человека  способности  к
воспроизводству потомства (или: как метода контрацепции) __________________
(Ф.И.О.)
______ года рождения  1 , проживающего по адресу: ________________________,
находящегося на лечении (обследовании) в отделении _______________________.
(название отделения,
номер палаты)

"___"__________ ____ г.

Медицинский работник (или: врач)
_________________________ ______________
(Ф.И.О.)            (подпись)


1 При отсутствии двух детей или установленных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.03.2009 N 121н "Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации" медицинских показаний заявитель должен быть старше 35 лет.