Запрос о подтверждении ранения заболевания Форма N Б

Запрос о подтверждении ранения (заболевания). Форма N Б

________________________________________________________________________________



Форма Б к Правилам (п. 2) составления запросов

    Угловой штамп                                          Гриф секретности

  воинской части

  (организации)

                                ЗАПРОС

                 о подтверждении ранения (заболевания)

  1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

___________________________________________________________________________

  2. Число, месяц, год и место рождения _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  3. Когда и каким военкоматом призван __________________________________

___________________________________________________________________________

  4. В момент ранения (заболевания):

  а) воинское звание ____________________________________________________

  б) воинская часть _____________________________________________________

  в) когда ранен (заболел) _____________________________________________,

характер ранения (заболевания) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

  5. Когда и в какое военно-медицинское учреждение поступил _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  6.  Номер  (наименование)  военно-медицинского  учреждения,  в  котором

закончил  лечение.  Полевая почта военно-медицинского учреждения, в котором

лечился, куда обращался за медицинской помощью ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  7.  Название  населенного  пункта, где располагалось военно-медицинское

учреждение, _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  8. Когда выписан из военно-медицинского учреждения ____________________

___________________________________________________________________________

  9. Куда выбыл _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  10.  При  повторном  обращении  укажите  номер и дату последнего ответа

архива ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  11. Кому и по какому адресу выслать ответ _____________________________

___________________________________________________________________________

  Командир (начальник) __________________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)