Анкета претендента для получения аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок
Приложение N 2 к Административному регламенту
АНКЕТА
1. Сведения общего характера.
1.1. Наименование претендента на русском и английском языках.
Полное наименование претендента на русском языке:
Сокращенное наименование претендента на русском языке:
Полное наименование претендента на английском языке:
Сокращенное наименование претендента на английском языке:
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах претендента.
Место нахождения:
Почтовый адрес:
Фактический адрес:
Номер телефона:
Номер факса:
Адрес электронной почты:
1.3. Сведения о государственной регистрации претендента.
Дата государственной регистрации:
Основной государственный регистрационный номер:
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет претендента.
ИНН:
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку
претендента на налоговый учет:
1.5. Список филиалов и представительств претендента.
1.6. Цели деятельности претендента, виды деятельности претендента
(указываются в точном соответствии с учредительными документами
претендента).
1.7. Виды деятельности, на осуществление которых у претендента имеются
лицензии.
1.8. Сведения о клиринговой организации.
1.9. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала
претендента.
Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала претендента:
2. Сведения об органах управления претендента.
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом
претендента.
Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения:
Место рождения:
Гражданство:
Паспортные данные:
Серия: Номер:
Дата выдачи:
Орган, выдавший паспорт:
Место жительства:
Сведения об образовании:
Места работы за последние пять лет:
Дата принятия на работу к претенденту:
Должность, занимаемая в настоящее время в претенденте:
Сведения о работе по совместительству в иных организациях:
Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе претендента.
Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа претендента:
2.3. Информация о Совете директоров претендента (в случае его создания).
Лица, входящие в состав Совета директоров претендента:
3. Сведения о штатной структуре претендента и о работниках претендента,
связанных с осуществлением претендентом функций оператора товарных
поставок.
Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме,
подтверждаю _______________________________________________________________
(Наименование должности
руководителя или уполномоченного (подпись) (И.О. Фамилия)
лица претендента)
М.П.
Источник - Приказ ФСФР России от 06.12.2012 № 12-107/пз-н