blanki-zakljuchenie-Zaklyuchenie_komissii_po_obyazatelnomu_psihiatricheskomu_osvidetelstvovaniyu_rabotnikov_Moskovskoj_o
Заключение комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Примерному положению о комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников Московской области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях
повышенной опасности
-------------------
¦ Штамп лечебного ¦
¦ учреждения ¦
------------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ
РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ
ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ С ИСТОЧНИКАМИ
ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И
НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ
РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
___________________________________________________________________________
(муниципальное учреждение здравоохранения Московской области)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________, освидетельствован "___" ____________ 20___ г.
(дата рождения) (дата освидетельствования)
и на основании:
- Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";
- постановления Правительства РФ от 23.05.1998 N 486 "О внесении дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";
- постановления Правительства РФ от 21.07.2000 N 546 "О внесении изменений и дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";
- приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);
- Перечня работ и Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования), а также Порядка их проведения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83, -
признан _________________________ к осуществлению _________________________
(указать годен, не годен)
___________________________________________________________________________
(указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную
с источником повышенной опасности)
___________________________________________________________________________
Код диагноза по МКБ-10: _______
Заключение Комиссии действительно до "_______" _________________ 20__ года.
____________________________________________ предложено освидетельствование
(фамилия, имя, отчество)
в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией для решения
вопроса о переводе на другую работу в соответствии с медицинским
заключением.
Председатель Комиссии: _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Секретарь Комиссии: _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Печать для документов
лечебного учреждения