Приложение N 2

к Положению

о комиссии по обязательному психиатрическому

освидетельствованию работников г. Серпухова Московской

области, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том

числе деятельность, связанную с источниками повышенной

опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных

производственных факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

┌───────────────┐

│Штамп лечебного│

│учреждения     │

└───────────────┘

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ

        ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ РАБОТНИКОВ Г. СЕРПУХОВА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ

            ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ

          С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ

           ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ),

            А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

___________________________________________________________________________

          (муниципальное учреждение здравоохранения г. Серпухова)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

______________________ освидетельствован "___" ____________________________

   (дата рождения)                              (дата освидетельствования)

20__ г. и на основании:

    -    перечня    медицинских    психиатрических   противопоказаний   для

осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности,

связанной  с  источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением

Совета  Министров  - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N

377  "О  реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и

гарантиях прав граждан при ее оказании";

    -  постановления  Правительства  РФ  от  23.05.1998  N  486 "О внесении

дополнений  в  Перечень  медицинских  психиатрических  противопоказаний для

осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности,

связанной с источником повышенной опасности";

    -  постановления  Правительства  РФ  от  21.07.2000  N  546 "О внесении

изменений    и    дополнений   в   Перечень   медицинских   психиатрических

противопоказаний   для   осуществления   отдельных  видов  профессиональной

деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

    -  приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения

предварительных   и   периодических   медицинских   осмотров  работников  и

медицинских  регламентах  допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ

от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);

    -  перечня  работ  и  Перечня  вредных и (или) опасных производственных

факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении

на  работу  и  периодические  медицинские  осмотры  (обследования), а также

Порядка  их  проведения,  утвержденных  Приказом  Минздравсоцразвития РФ от

16.08.2004 N 83, признан ________________________ к осуществлению _________

                         (указать годен, негоден)

___________________________________________________________________________

   (указать вид профессиональной деятельности и деятельности, связанной

                    с источником повышенной опасности)

___________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _____

Заключение комиссии действительно до "___" __________ 20__ года.

________________________________________ предложено освидетельствование

     (фамилия, имя, отчество)

в  установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией для решения

вопроса   о   переводе  на  другую  работу  в  соответствии  с  медицинским

заключением.

Председатель комиссии:                         ____________________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

Секретарь комиссии:                            ____________________________

                                                      (подпись, Ф.И.О.)

Печать для документов

лечебного учреждения