Приложение N 2

к Примерному положению о комиссии

по обязательному психиатрическому

освидетельствованию работников

Московской области, осуществляющих

отдельные виды деятельности, в том

числе деятельность, связанную с источниками

повышенной опасности (с влиянием вредных

веществ и неблагоприятных производственных

факторов), а также работающих в условиях

повышенной опасности

┌─────────────────┐

│ Штамп лечебного │

│    учреждения   │

└─────────────────┘

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      КОМИССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ

          РАБОТНИКОВ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ

          ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ СВЯЗАННЫЕ С ИСТОЧНИКАМИ

            ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И

            НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ

                РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

___________________________________________________________________________

       (муниципальное учреждение здравоохранения Московской области)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

____________________________, освидетельствован "___" ____________ 20___ г.

      (дата рождения)                           (дата освидетельствования)

и на основании:

- Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 г. N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании";

- постановления Правительства РФ от 23.05.1998 N 486 "О внесении дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- постановления Правительства РФ от 21.07.2000 N 546 "О внесении изменений и дополнений в Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности";

- приказа Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (в ред. приказов Минздрава РФ от 11.09.2000 N 344, от 06.02.2001 N 23);

- Перечня работ и Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов, при выполнении которых проводятся предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры (обследования), а также Порядка их проведения, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83, -

признан _________________________ к осуществлению _________________________

        (указать годен, не годен)

___________________________________________________________________________

   (указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную

                    с источником повышенной опасности)

___________________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10: _______

Заключение Комиссии действительно до "_______" _________________ 20__ года.

____________________________________________ предложено освидетельствование

           (фамилия, имя, отчество)

в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией  для решения

вопроса  о  переводе   на  другую  работу   в  соответствии  с  медицинским

заключением.

Председатель Комиссии:                        _____________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Секретарь Комиссии:                           _____________________________

                                                    (подпись, Ф.И.О.)

Печать для документов

лечебного учреждения