Форма медицинского заключения о наличии отсутствии у несовершеннолетнего заболевания включенного

Форма медицинского заключения о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания, включенного в перечень заболеваний, препятствующих содержанию и обучению несовершеннолетних в специальных учебно-воспитательных учреждениях закрытого типа органа управления образованием

________________________________________________________________________________



Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 481н

ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ



                          Медицинское заключение

       о наличии (отсутствии) у несовершеннолетнего заболевания,

          включенного в перечень заболеваний, препятствующих

               содержанию и обучению несовершеннолетних

                  в специальных учебно-воспитательных

                   учреждениях закрытого типа органа

                        управления образованием

                 от "__" __________ 20__ г. N _______

  Выдано

___________________________________________________________________________

         (полное наименование и адрес медицинской организации)

___________________________________________________________________________

по результатам медицинского освидетельствования ___________________________

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)

пребывающего ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

            (почтовый адрес места фактического пребывания)

  Медицинское  освидетельствование  проведено  на основании постановления

следователя (дознавателя) от "__" ______ 20__ г. __________________________

__________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность лица и наименование органа, выдавшего постановление

            о проведении медицинского освидетельствования)

  Результаты медицинского освидетельствования: __________________________

___________________________________________________________________________

    (краткий анамнез, результаты медицинского освидетельствования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

  Врачебной  комиссией  по  результатам  медицинского освидетельствования

установлено <*>:

  наличие  (отсутствие)  заболевания, включенного в перечень заболеваний,

препятствующих  содержанию  и  обучению  несовершеннолетних  в  специальных

учебно-воспитательных   учреждениях   закрытого   типа  органов  управления

образованием,    утвержденный   постановлением   Правительства   Российской

Федерации  от  11  июля 2002 г. N 518 (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2002, N 28, ст. 2873) (далее - Перечень);

  необходимость   дополнительных   консультаций   врачей-специалистов   и

прохождения дополнительных обследований.

___________________________________________________________________________

  (указывается заболевание в соответствии с Перечнем или необходимые

___________________________________________________________________________

   дополнительные консультации врачей-специалистов и дополнительные

            обследования, дата, время, место их проведения)

__________________________________________________________________________.

Председатель

врачебной комиссии     _________________  _________________________________

                         (подпись)                  (ф.и.о.)

Члены врачебной комиссии:

_________________  _______________________________________

  (подпись)                      (ф.и.о.)

_________________  _______________________________________

  (подпись)                      (ф.и.о.)

         М.П.

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.