blanki-zakljuchenie-Forma_medicinskogo_zaklyucheniya_o_sostoyanii_grazhdanina_francuzskoj_respubliki_vezzhayuschego_dlya
Форма медицинского заключения о состоянии гражданина французской республики, въезжающего для осуществления трудовой деятельности на территории Российской Федерации
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Французской Республики о временной трудовой деятельности граждан одного государства на территории другого государства
I. ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СОСТОЯНИИ ГРАЖДАНИНА ФРАНЦУЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ, ВЪЕЗЖАЮЩЕГО ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Регистрационный номер визового дела N _____________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья
трудящегося-мигранта
--------------------------------------------------------------------------
¦ ¦1. ¦
¦ ¦Ф.И.О. (полностью) ________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ ---- ---- ¦
¦ Место для ¦2. ---- жен. ---- муж. ¦
¦ фото ¦ ¦
¦ ¦3. Дата и место рождения ¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
---------------------+----------------------------------------------------
. Адрес постоянного места жительства, телефон ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование документа, серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи, действителен до)
___________________________________________________________________________
(служебное поле)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Заболевание, ¦ Результат ¦ Ф.И.О. врача, ¦ Лабораторное ¦ Результат ¦ Ф.И.О. врача, ¦Наименование,¦
¦представляющее¦ осмотра ¦ подпись, ¦(инструментальное)¦ лабораторного ¦ подпись, ¦адрес, печать¦
¦опасность для ¦ врачом ¦регистрационный¦исследование (дата¦(инструментального)¦регистрационный¦ медицинской ¦
¦ окружающих ¦ ¦ номер врача, ¦ исследования, ¦ исследования ¦ номер врача, ¦ организации ¦
¦ ¦ ¦дата проведения¦ описание ¦ ¦ дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ осмотра ¦ диагностикумов, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исследуемая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ биологическая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ жидкость, дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ проведения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исследования) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Наркомания ¦выявлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Туберкулез ¦выявлено ¦ ¦рентгенография ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦грудной клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Лепра ¦выявлено ¦ ¦иммуноферментный ¦ ¦ ¦ ¦
¦(болезнь ¦не выявлено¦ ¦анализ (кровь) ¦ ¦ ¦ ¦
¦Гансена) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Сифилис ¦выявлено ¦ ¦иммуноферментный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦анализ (кровь) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Шанкроид ¦выявлено ¦ ¦иммуноферментный ¦ ¦ ¦ ¦
¦(мягкий шанкр)¦не выявлено¦ ¦анализ (кровь) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦Венерическая ¦выявлено ¦ ¦иммуноферментный ¦ ¦ ¦ ¦
¦лифмогранулема¦не выявлено¦ ¦анализ (кровь) ¦ ¦ ¦ ¦
¦(донованоз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+-------------+
¦ВИЧ-инфекция ¦выявлено ¦ ¦иммуноферментный ¦международный ¦ ¦ ¦
¦ ¦не выявлено¦ ¦анализ (кровь) ¦сертификат об ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ВИЧ-инфекции ¦ ¦ ¦
--------------+-----------+---------------+------------------+-------------------+---------------+--------------
II. МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О СОСТОЯНИИ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВЪЕЗЖАЮЩЕГО ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ФРАНЦУЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Гражданин Российской Федерации при въезде на территорию Французской Республики передает медицинское заключение Французскому бюро иммиграции и интеграции.
В медицинском заключении должно быть указано следующее:
---------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия, имя, отчество обследуемого ¦ ¦
¦трудящегося-мигранта ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Дата рождения обследуемого ¦ ¦
¦трудящегося-мигранта ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Дата медицинского осмотра ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Фамилия, имя, отчество врача или ¦ ¦
¦название медицинской организации ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Адрес врача или медицинской ¦ ¦
¦организации ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Подпись и печать врача, печать ¦ ¦
¦медицинской организации ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Регистрационный номер врача или ¦ ¦
¦медицинской организации ¦ ¦
-------------------------------------+------------------------------------
Требования, предъявляемые при въезде на территорию Французской Республики
Медицинский осмотр должен быть проведен не более, чем за месяц до въезда на территорию Французской Республики. Медицинский осмотр состоит из рентгенографии грудной клетки и клинического осмотра на предмет выявления следующих заболеваний:
1) признаков инфекционного заболевания, по которому официально объявлена эпидемия Всемирной Организацией Здравоохранения;
2) признаков заболеваний, представляющих опасность для окружающих согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения;
3) признаков активного туберкулеза легких;
4) признаков психического заболевания, лишающего лицо возможности осознавать характер и общественную опасность своих действий (бездействий);
5) признаков заболевания наркоманией или алкоголизмом;
6) иных состояний, не соответствующих целям въезда на территорию Французской Республики.
Детям до 10 лет включительно рентгенография легких не проводится при наличии прививки БЦЖ и отсутствии клинических симптомов активного туберкулеза легких. При наличии противопоказаний к проведению рентгеновского исследования оно не проводится.
В медицинском заключении должно быть указано о наличии проведенных ранее действующих прививок:
- АКДС;
- против полиомиелита;
- против гепатита В (для граждан, желающих работать в условиях повышенного риска заражения, в медицинской или социальной организации по уходу за пожилыми людьми);
- против брюшного тифа (для граждан, желающих работать в медицинской клинической лаборатории);
- против желтой лихорадки (для граждан, желающих посещать Гвиану).
При наличии противопоказаний прививки не проводятся.