Анкета физического лица
(приложение к инструкции цб рф от 17.10.2018 N 192-и)

Номер строки

Вид представляемых сведений

Описание содержания представляемых сведений

1

2

3

1.

Сведения о должности физического лица

Наименование должности и дата назначения (избрания) (в случае занятия должности)

2.

Сведения об участии в органах управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг)

Наименование органов управления соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг), дата избрания (назначения) (в случае участия в органах управления)

3.

Фамилия, имя и отчество (при наличии)

4.

Дата и место рождения

5.

Адрес регистрации по месту жительства

В соответствии с паспортом (иным документом, удостоверяющим личность)

6.

Реквизиты паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

Серия и номер паспорта или серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность)

7.

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

9

Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти

Дата постановления приговора, наименование суда, постановившего приговор, номер пункта, части и статьи Уголовного кодекса Российской Федерации1

10.

Сведения о признании арбитражным судом физического лица несостоятельным (банкротом)

Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения, номер дела (в случае признания несостоятельным (банкротом)

11.

Сведения об осуществлении лицом функций единоличного исполнительного органа финансовой организации в момент совершения этой организацией нарушения, за которое у нее была отозвана (аннулирована) лицензия на осуществление соответствующего вида деятельности, если с даты отзыва (аннулирования) прошло менее 3 лет

12.

Сведения о назначении физическому лицу административного наказания в виде дисквалификации

Наименование суда, принявшего решение, дата и номер решения (в случае назначения административного наказания)

13

Сведения о соответствии требованиям, установленным Банком России на основании пункта 14 статьи 42 Федерального закона от 22 апреля 1996 года N 39-ФЗ

15.

Сведения о соответствии требованиям, установленным Указанием Банка России от 5 декабря 2014 года N 3470-У "О квалификационных требованиях к специальным должностным лицам, ответственным за реализацию правил внутреннего контроля в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма в некредитных финансовых организациях"

17.

Сведения о владении акциями (долями) финансовых организаций, за исключением соискателя (профессионального участника рынка ценных бумаг)

Полное наименование финансовой организации, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, процент голосов, суммарное количество акций (размер доли), право распоряжения которыми имеется у физического лица (в случае владения акциями (долями) финансовых организаций)

18.

Сведения об участии в органах управления юридических лиц, не являющихся соискателем (профессиональным участником рынка ценных бумаг)

Полное наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер, наименование должности (органа управления) и дата назначения (избрания) физического лица (в случае участия в органах управления)

19.

Сведения об осуществлении трудовой деятельности, включая трудовую деятельность по совместительству, в течение 3 лет, предшествующих дате направления в Банк России настоящей анкеты

Наименование и адрес организации, указание на то, является ли она финансовой организацией

Занимаемые должности с указанием периода работы в каждой должности

1)

2)

...)

N

Наименование документа

Количество листов

Количество экземпляров

1

2

3

4

1

2

...