blanki-trud-Uvedomlenie_o_predostavlenii_otpuska_bez_sohraneniya_zarabotnoj_platy_svyshe_odnogo_mesyaca_bezvizov
Уведомление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы свыше одного месяца безвизовому иностранному работнику (образец заполнения)
________________________________________________________________________________
Уведомление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы свыше одного месяца безвизовому иностранному работнику (образец заполнения)
Приложение N 9
к Приказу ФМС России
от 28.06.2010 N 147
--- ---
-- ---
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТПУСКА БЕЗ СОХРАНЕНИЯ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ БОЛЕЕ ОДНОГО
КАЛЕНДАРНОГО МЕСЯЦА В ТЕЧЕНИИ ГОДА ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИБЫВШЕМУ В РОССИЙСКУЮ
ФЕДЕРАЦИЮ В ПОРЯДКЕ, НЕ ТРЕБУЮЩЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗЫ
Настоящее уведомление представляется в адрес:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦У¦¦Ф¦¦М¦¦С¦¦ ¦¦П¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦У¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦Е¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование получателя настоящего уведомления: территориальный орган ФМС России, орган исполнительной
власти, ведающий вопросами занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации)
. Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦О¦¦Б¦¦Щ¦¦Е¦¦С¦¦Т¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦С¦¦ ¦¦О¦¦Г¦¦Р¦¦А¦¦Н¦¦И¦¦Ч¦¦Е¦¦Н¦¦Н¦¦О¦¦Й¦¦ ¦¦О¦¦Т¦¦В¦¦Е¦¦Т¦¦С¦¦Т¦¦В¦¦Е¦¦Н¦¦Н¦¦О¦¦С¦¦Т¦¦Ь¦¦Ю¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦"¦¦П¦¦О¦¦Л¦¦И¦¦Г¦¦О¦¦Н¦¦-¦¦1¦¦"¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или ФИО физического лица)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦7¦¦7¦¦ ¦¦N¦¦3¦¦5¦¦7¦¦2¦¦3¦¦9¦¦0¦¦5¦¦4¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(номер свидетельства о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦8¦¦9¦¦ ¦¦N¦¦2¦¦2¦¦5¦¦6¦¦8¦¦2¦¦8¦¦4¦¦3¦¦ ¦¦1¦¦5¦¦6¦¦9¦¦5¦¦4¦¦5¦¦8¦¦2¦¦1¦¦ ¦¦5¦¦6¦¦9¦¦4¦¦5¦¦4¦¦1¦¦6¦¦8¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя,
код причины постановки на учет (КПП))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦1¦¦1¦¦1¦¦3¦¦9¦¦8¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦А¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦И¦¦Ц¦¦А¦¦ ¦¦Л¦¦А¦¦З¦¦О¦¦ ¦¦Д¦¦О¦¦М¦¦ ¦¦1¦¦0¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(юридический адрес (для физического лица - адрес регистрации по месту жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦1¦¦0¦¦9¦¦3¦¦8¦¦7¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦А¦¦ ¦¦У¦¦Л¦¦И¦¦Ц¦¦А¦¦ ¦¦Т¦¦И¦¦Х¦¦А¦¦Я¦¦ ¦¦Д¦¦О¦¦М¦¦ ¦¦2¦¦8¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(фактический адрес (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя или заказчика работ (услуг))
--- ---
Статус работодателя или заказчика работ (услуг) (нужное отметить ¦X¦ или ¦V¦):
--- ---
--
¦V¦ - российское юридическое лицо
--
--
¦ ¦ - российское юридическое лицо с иностранными инвестициями (смешанный капитал)
--
--
¦ ¦ - иностранное юридическое лицо
--
--
¦ ¦ - российский гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
--
--
¦ ¦ - иностранный гражданин, зарегистрированный в качестве индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
--
-- ---
¦ ¦ - физическое лицо - российский гражданин ¦ ¦ - физическое лицо - иностранный гражданин
-- ---
Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД):
(строительство)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------- линия отрыва -------------------------------------------------------------
Отрывная часть бланка уведомления о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы иностранному гражданину,
прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
Настоящим подтверждается, что работодателем или заказчиком работ (услуг)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦О¦¦Б¦¦Щ¦¦Е¦¦С¦¦Т¦¦В¦¦О¦¦ ¦¦С¦¦ ¦¦О¦¦Г¦¦Р¦¦А¦¦Н¦¦И¦¦Ч¦¦Е¦¦Н¦¦Н¦¦О¦¦Й¦¦ ¦¦О¦¦Т¦¦В¦¦Е¦¦Т¦¦С¦¦Т¦¦В¦¦Е¦¦Н¦¦Н¦¦О¦¦С¦¦Т¦¦Ь¦¦Ю¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦"¦¦П¦¦О¦¦Л¦¦И¦¦Г¦¦О¦¦Н¦¦-¦¦1¦¦"¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или ФИО физического лица)
в установленном порядке направлено в адрес:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦У¦¦Ф¦¦М¦¦С¦¦ ¦¦П¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦У¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦Е¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(наименование получателя настоящего уведомления: территориальный орган ФМС России, орган исполнительной власти, ведающий вопросами
занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации)
уведомление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью более одного календарного месяца в
течение года иностранному гражданину, прибывшему в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы;
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Фамилия ¦С¦¦А¦¦Х¦¦И¦¦Б¦¦О¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
Имя ¦Ш¦¦А¦¦Х¦¦Н¦¦А¦¦З¦¦А¦¦Р¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Отчество (при наличии) ¦Ф¦¦А¦¦Р¦¦Х¦¦У¦¦Д¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------- ---------------------------------------
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
Пол: муж ¦V¦ жен ¦ ¦. Гражданство ¦У¦¦З¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦И¦¦С¦¦Т¦¦А¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
Дата рождения: число ¦2¦¦3¦ месяц ¦0¦¦3¦ год ¦1¦¦9¦¦7¦¦2¦. Место рождения ¦Т¦¦А¦¦Ш¦¦К¦¦Е¦¦Н¦¦Т¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
--------------------- ------ ------ ------------
Документ, удостоверяющий личность: вид ¦П¦¦А¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦ выдан: число ¦2¦¦9¦ месяц ¦0¦¦6¦ год ¦2¦¦0¦¦0¦¦7¦
--------------------- ------ ------ ------------
------------------ ------------------------------------
серия ¦2¦¦3¦¦5¦¦V¦¦C¦¦ ¦ номер ¦1¦¦2¦¦5¦¦6¦¦3¦¦8¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------ ------------------------------------
-- --- ---
-- --- ---
оборотная сторона бланка уведомления
-- ---
-- ---
. Сведения об иностранном гражданине, прибывшем в Российскую Федерации в порядке, не требующем получения визы, которому
предоставлен отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью более одного календарного месяца:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Фамилия ¦С¦¦А¦¦Х¦¦И¦¦Б¦¦О¦¦В¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
Имя ¦Ш¦¦А¦¦Х¦¦Н¦¦А¦¦З¦¦А¦¦Р¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Отчество ¦Ф¦¦А¦¦Р¦¦Х¦¦У¦¦Д¦¦О¦¦В¦¦И¦¦Ч¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
Пол: муж ¦V¦ жен ¦ ¦. Гражданство ¦У¦¦З¦¦Б¦¦Е¦¦К¦¦И¦¦С¦¦Т¦¦А¦¦Н¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
--- --- ------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
Дата рождения: число ¦2¦¦3¦ месяц ¦0¦¦3¦ год ¦1¦¦9¦¦7¦¦2¦. Место рождения ¦Т¦¦А¦¦Ш¦¦К¦¦Е¦¦Н¦¦Т¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------ ------ ------------ ---------------------------------------------------------
--------------------- ------ ------ ------------
Документ, удостоверяющий личность: вид ¦П¦¦А¦¦С¦¦П¦¦О¦¦Р¦¦Т¦ выдан: число ¦2¦¦9¦ месяц ¦0¦¦6¦ год ¦2¦¦0¦¦0¦¦7¦
--------------------- ------ ------ ------------
------------------ ------------------------------------
серия ¦2¦¦3¦¦5¦¦V¦¦C¦¦ ¦ номер ¦1¦¦2¦¦5¦¦6¦¦3¦¦8¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------ ------------------------------------
Профессия, специальность в соответствии с Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей служащих и тарифных разрядов
(ОКПДТР), по которой иностранный гражданин или лицо без гражданства осуществлял трудовую деятельность:
-----------------------------------------------------------------
¦М¦¦А¦¦Л¦¦Я¦¦Р¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Квалификация ¦В¦¦Т¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Й¦¦ ¦¦Р¦¦А¦¦З¦¦Р¦¦Я¦¦Д¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------
Стаж трудовой деятельности по профессии, специальности: лет ¦0¦¦9¦ месяцев ¦0¦¦6¦
------ ------
Дата заключения с иностранным гражданином трудового договора или гражданско-правового договора:
------ ------ ------------
число ¦1¦¦7¦ месяц ¦0¦¦9¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦
------ ------ ------------
Планируемый период осуществления трудовой деятельности иностранным гражданином согласно трудовому или гражданско-правовому договору
------ ------ ---
на выполнение работ (оказание услуг): лет ¦ ¦¦ ¦ месяцев ¦1¦¦0¦ недель ¦ ¦
------ ------ ---
------ --------------------- ------ ------ ------------
Разрешение на работу: серия ¦2¦¦6¦ номер ¦4¦¦5¦¦6¦¦5¦¦6¦¦9¦¦8¦ выдано: число ¦1¦¦7¦ месяц ¦0¦¦9¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦
------ --------------------- ------ ------ ------------
------ ------ ------------
Действительно до: число ¦1¦¦6¦ месяц ¦0¦¦7¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦1¦
------ ------ ------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Территория действия: ¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦А¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------
Орган, выдавший разрешение на работу: ¦У¦¦Ф¦¦М¦¦С¦¦ ¦¦П¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦У¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦Е¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
------------------------------------------------------------------------------------------
------ ------ ------------
Дата постановки на миграционный учет: число ¦0¦¦9¦ месяц ¦0¦¦8¦ год ¦2¦¦0¦¦1¦¦0¦
------ ------ ------------
---------------------------------------------------------------------------------------
Орган, поставивший на миграционный учет: ¦У¦¦Ф¦¦М¦¦С¦¦ ¦¦П¦¦О¦¦ ¦¦Г¦¦О¦¦Р¦¦О¦¦Д¦¦У¦¦ ¦¦М¦¦О¦¦С¦¦К¦¦В¦¦Е¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------
. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
-------------------
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление: ¦ Место печати ¦
Иванов Петр Васильевич ¦(для уведомляющей¦
Ф.И.О. ----------------------------------------------------------------------- ¦ организации) ¦
65 05 456897 02 сентября 2004 ¦ ¦
Серия ------------------- Номер ----------------- Выдан "--" ----------- ---- г. --------------------------+ ¦
ОВД г. Ессентуки Ставропольского края ¦ Иванов ¦ ¦
Кем выдан: -------------------------------------------------------------------- --------------------------+------------------
(подпись лица,
сдающего уведомление)
Ф.И.О. сотрудника органа (организации), принявшего(ей) уведомление:
____________________________________________________________________________
Дата приема уведомления: "__" ______________ 20__ г.
----------------------------------------------------------- линия отрыва -------------------------------------------------------------
После заполнения и приема уведомления территориальным органом ФМС России, органом исполнительной власти,
ведающим вопросами занятости населения в соответствующем субъекте Российской Федерации, либо организацией федеральной почтовой связи
отрывная часть бланка уведомления подлежит возврату уведомителю
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
-------------------
Паспортные данные лица, представляющего настоящее уведомление: ¦ Место печати ¦
Иванов Петр Васильевич ¦(для уведомляющей¦
Ф.И.О. ----------------------------------------------------------------------- ¦ организации) ¦
65 05 456897 02 сентября 2004 ¦ ¦
Серия ------------------- Номер ----------------- Выдан "--" ----------- ---- г. --------------------------+ ¦
ОВД г. Ессентуки Ставропольского края ¦ Иванов ¦ ¦
Кем выдан: -------------------------------------------------------------------- --------------------------+------------------
(подпись лица,
сдающего уведомление)
-------------------
Ф.И.О. сотрудника органа (организации), принявшего(ей) уведомление: ¦ Отметка органа ¦
______________________________________________________________________________ ¦ (организации), ¦
--------------------------+ принявшего(ей) ¦
Дата приема уведомления: "__" _______________ 20__ г. ¦ ¦ уведомление ¦
--------------------------+------------------
(подпись сотрудника)
-- --- ---
-- --- ---