Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 12.06.2009.

Примерный образец

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                              ЗАО "Пересвет"                             │

│  ---------------------------------------------------------------------  │

│                         наименование организации                        │

│                                                                         │

│                                                                         │

│                                   Акт                                   │

│                                                                         │

│  24.06.2009                                                       3     │

│  ----------                                                  N -------  │

│                  о представлении письменных объяснений                  │

│                                                                         │

│      инспектор отдела кадров                   Солнцева О.П.            │

│  Мы, -----------------------------  ----------------------------------- │

│      уборщица                                   Полевая Л.Д.            │

│      -----------------------------  ----------------------------------- │

│      кладовщик                                  Кротов Г.Ж.             │

│      -----------------------------  ----------------------------------- │

│          должности (профессии)         фамилии, инициалы работников     │

│                                                                         │

│                           Прикладов Сергей Викторович                   │

│  составили акт о том, что --------------------------------------------- │

│                                      фамилия, имя, отчество             │

│                      грузчик склада готовой продукции                   │

│  ---------------------------------------------------------------------- │

│        должность (профессия) работника, наименование структурного       │

│                               подразделения                             │

│                                               прогула                   │

│  не представил письменных объяснений по факту ------------------------, │

│                                                      указать вид        │

│                                               дисциплинарного проступка │

│                                               (опоздания, прогула, др.) │

│               21.06.2009                                                │

│  совершенного -----------                                               │

│               дата (даты)                                               │

│                                                                         │

│                                         Солнцева       О.П. Солнцева    │

│                                       -----------   ------------------- │

│                                         подпись     расшифровка подписи │

│                                                                         │

│                                         Полевая         Л.Д. Полевая    │

│                                       -----------   ------------------- │

│                                         подпись     расшифровка подписи │

│                                                                         │

│                                          Кротов         Г.Ж. Кротов     │

│                                       -----------   ------------------- │

│                                         подпись     расшифровка подписи │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘