Акт приема-передачи векселя
(приложение к договору займа с передачей векселя)

Приложение N _____ к Договору займа с передачей векселя от "___"________ ____ г. N _______

АКТ N _____ приема-передачи векселя
г. ______________
"___"_________ ____ г.

_________________, именуем__ в дальнейшем "Заемщик", в лице ________________, действующ___ на основании _____________________, передает, а ____________________, именуем__ в дальнейшем "Заимодавец", в лице ____________________, действующ___ на основании _____________________, действуя во исполнение Договора займа с передачей векселя от "___"__________ ____ г. N _______, оформили настоящий Акт приема-передачи векселя:

1. Заемщик в соответствии с условиями Договора займа с передачей векселя от "___"__________ ____ г. N ______ передал Заимодавцу, а Заимодавец принял простой (или: переводной) вексель серии ______ номер ___________ от "____"__________ ____ г. на сумму _________ (____________) рублей со сроком платежа "___"_________ ____ г.
2. Настоящий Акт составлен в двух экземплярах - по одному для каждой из Сторон.

Заимодавец: ___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Заемщик: _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

ПОДПИСИ СТОРОН:
Заимодавец:                                    Заемщик:

__________________________                   __________________________

М.П.                                           М.П.