Требование члена экипажа о возмещении судовладельцем вреда причиненного жизни и здоровью члена экипажа

Требование члена экипажа о возмещении судовладельцем вреда, причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей

________________________________________________________________________________



                                 __________________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. судовладельца)

                               адрес: ___________________________________

                               от _______________________________________

                                                   (Ф.И.О. члена экипажа)

                               адрес: __________________________________,

                               телефон: ____________, факс: ____________,

                               эл. адрес: _______________________________

                              Требование

                  о возмещении судовладельцем вреда,

           причиненного жизни и здоровью члена экипажа судна

               при исполнении им служебных обязанностей

  ________________ является членом экипажа судна _______________________,

                                                 (название, номер судна)

принадлежащего ________________________________________, что подтверждается

              (наименование или Ф.И.О. судовладельца)

_______________________________.

  "___"______________ ____ г. во время  исполнения служебных обязанностей

_________________________________ был причинен вред жизни и здоровью в виде

    (Ф.И.О. потерпевшего)

____________________ при следующих обстоятельствах _______________________,

что подтверждается ______________________________________.

  Согласно п. 5 ст. 28 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ в случае

причинения  вреда  жизни  и здоровью члена экипажа судна  при исполнении им

служебных  обязанностей  судовладелец  обязан возместить причиненный такому

члену экипажа судна вред.

  Размер вреда, причиненного жизни и здоровью __________________________,

                                                 (Ф.И.О. потерпевшего)

составил _____ (__________) рублей, что подтверждается ___________________.

  На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии с п. 5 ст. 28 Кодекса

внутреннего водного транспорта РФ,  ст. ст. 1084, 1085 Гражданского кодекса

РФ просьба возместить вред в виде ________________________________________,

причиненный жизни и здоровью ____________________________ при исполнении им

                               (Ф.И.О. потерпевшего)

служебных обязанностей в составе экипажа судна ___________________________,

в размере _____ (___________) рублей в срок до ________________ в следующем

порядке - _______________________________.

  Приложения:

  1. Документы,  подтверждающие  вхождение  потерпевшего в состав экипажа

судна.

  2. Документы,   подтверждающие   причинение   вреда  жизни  и  здоровью

заявителя.

  3. Расчет суммы требований.

  (При  необходимости:   4. Документы,  подтверждающие  полномочия  лица,

представляющего интересы потерпевшего.)

  "__"___________ ____ г.

  Заявитель (представитель)

  _________________________

      (Ф.И.О., подпись)