Требование члена семьи (или: лица, находившегося на иждивении умершего на день его смерти) о возмещении судовладельцем вреда в случае гибели члена экипажа судна при исполнении им служебных обязанностей

_____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. судовладельца)
от __________________________________________
(Ф.И.О. члена семьи
(или: лица, находившегося на иждивении
умершего на день его смерти))
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
эл. адрес: __________________________________

Требование
о возмещении вреда в случае гибели члена экипажа судна
при исполнении им служебных обязанностей

________________________ является _____________________________________
(Ф.И.О.)                  (указать степень родства члена семьи)
(или: лицом, находившемся на иждивении умершего) _________________________,
(Ф.И.О. погибшего)
который с "__"__________ ____ г. по "__"___________ ____ г. входил в состав
экипажа судна _______________________, что подтверждается ________________.
(название, номер судна)
Во время исполнения служебных обязанностей "____"______________ ____ г.
_______________________________________ погиб при следующих обстоятельствах
(Ф.И.О. погибшего)
_________________________, что подтверждается ____________________________.
Согласно  п. 5  ст. 28  Кодекса  внутреннего  водного  транспорта  РФ и
ст. 1084  Гражданского кодекса РФ  вред,  причиненный жизни гражданина  при
исполнении   им  служебных   обязанностей  экипажа  судна,  возмещается  по
правилам, предусмотренным гл. 59 Гражданского кодекса РФ.
В результате гибели __________________   _________________ был причинен
(Ф.И.О. погибшего)        (Ф.И.О.)
вред  в  размере _________ (________________)  рублей,  что  подтверждается
_______________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  п. 5 ст. 28  Кодекса
внутреннего водного транспорта РФ,  ст. ст. 1088, 1089 Гражданского кодекса
РФ просьба возместить вред, причиненный гибелью ___________________________
(Ф.И.О. погибшего)
при исполнении им служебных обязанностей в составе экипажа судна _________,
в размере ______ (_____________) рублей.

Приложения:
1. Документы,  подтверждающие  вхождение  погибшего  в  состав  экипажа
судна.
2. Документы, подтверждающие гибель члена экипажа.
3. Документы, подтверждающие размер вреда.
4. Документы, подтверждающие статус заявителя  (член семьи, иждивенец и
т.п.).
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(Ф.И.О., подпись)