39068
ОБРАЗЕЦ
оперативного сообщения о несчастном случае
(тяжелом, групповом, со смертельным исходом)
ОПЕРАТИВНОЕ СООБЩЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
(ТЯЖЕЛОМ, ГРУППОВОМ, СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)
Вид несчастного случая (необходимую информацию отметить знаком
|
Х
|
)
|
|
- со смертельным исходом
|
|
|
- групповой несчастный случай
|
|
|
- тяжелый несчастный случай
|
Дата и время (московское) несчастного случая
|
|
|
Территориальный орган
|
|
|
|
Вид надзора
|
|
|
|
Федеральный орган исполнительной власти или хозяйственное образование
|
|
|
|
Организация
|
|
|
|
Место нахождения организации (субъект Российской Федерации, город, поселок и т.п.)
|
|
|
|
|
Место происшествия (производство, участок, цех и т.п.)
|
|
|
|
|
Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай
|
|
|
|
Сведения о пострадавших (фамилия, инициалы, должность, возраст) *
|
|
|
|
Характер и тяжесть повреждения здоровья, полученных пострадавшим31
|
|
|
|
|
|
Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон,
|
подпись
|
|
|
|
Принял(а): фамилия, инициалы, должность,
|
подпись
|
|
|
|
Дата и время (московское) приема
|
|
|
Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов)
|
|
|
* При групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно.