169597
Приложение N 5
к Требованиям к составу и порядку
ведения исполнительной
документации при строительстве,
реконструкции, капитальном ремонте
объектов капитального строительства
и требования, предъявляемые к актам
освидетельствования работ,
конструкций, участков сетей
инженерно-технического
обеспечения, утвержденным
приказом Федеральной службы
по экологическому,
технологическому и атомному
надзору
от 26 декабря 2006 г. N 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 N 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства
(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является2 - для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;
фамилия, имя, отчество1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс - для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП,
ИНН индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН,
место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
(фамилия, имя, отчество1, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН
индивидуального предпринимателя, наименование, ОГРН, ИНН, место
нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является4
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения5
(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс - для
юридических лиц; ФИО, адрес места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, телефон/факс - для индивидуальных предпринимателей)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля6
,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
в национальном реестре специалистов в области строительства3,
реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,
с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического
лица7, фамилии, имени, отчества1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя7)
Представитель лица, осуществляющего строительство
,
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер
в национальном реестре специалистов в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации8
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица9, фамилии, имени,
отчества1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального
предпринимателя9, наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой
организации, членом которой является указанное юридическое лицо, индивидуальный предприниматель4)
Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения10
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия, с указанием наименования,
ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица, фамилии, имени, отчества1, адреса места жительства, ОРГНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения10
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения:
(перечень и краткая
характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или
рабочей документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:
(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов и/или
других документов, подтверждающих их качество и безопасность)11
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
в) технические условия
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования
(наименования испытаний, номера и даты актов)11
|
8. Даты: начала работ "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
окончания работ "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией
(наименования и структурные единицы технических регламентов,
иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
Дополнительные сведения
Акт составлен в экземплярах.
Приложения:
(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля5
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации8
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию10
(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения5
(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц
(фамилия, инициалы, подпись)
(фамилия, инициалы, подпись)
1 Указывается при наличии.
2 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
3 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.
4 За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.
5 При наличии организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно- технического обеспечения.
6 В случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора строительного подряда.
7 В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.
8 В случаях когда авторский надзор осуществляется.
9 В случае осуществления авторского надзора лицом, не являющимся разработчиком проектной документации.
10 В случае выполнения работ по договорам о строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, заключенным с иными лицами.
11 В случае отсутствия информации в актах освидетельствования скрытых работ.
12 В случае, если необходимо указывать более 5 документов, указывается ссылка на их реестр, который является неотъемлемой частью акта.