Акт освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения (образец)

Приложение 4 к Методике Наблюдательного совета Единой системы оценки соответствия в области промышленной, экологической безопасности, безопасности в энергетике и строительстве от 20.07.2009
(образец)

Объект капитального строительства
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта
капитального строительства)

Застройщик или заказчик
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Лицо,  осуществляющее  строительство,  выполнившее участки сетей инженерно-
технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

Организация,   осуществляющая   эксплуатацию  сетей  инженерно-технического
обеспечения:
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон/факс - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,
телефон/факс - для физических лиц)

АКТ
освидетельствования участков сетей
инженерно-технического обеспечения

N ____________    "__" ___________ 200_ г.

Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,   по   вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Представитель  лица,  осуществляющего  строительство,  выполнившего участки
сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

Представитель  организации,  осуществляющей  эксплуатацию  сетей инженерно-
технического обеспечения:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К  освидетельствованию  предъявлены  следующие  участки  сети инженерно-
технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей
инженерно-технического обеспечения)

2. Участки сетей инженерно-технического  обеспечения выполнены по проектной
документации
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)

3. Технические  условия  подключения  объекта  капитального строительства к
сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены
___________________________________________________________________________
(номер и дата технических условий,
___________________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)

4. При  выполнении   участков   сетей   инженерно-технического  обеспечения
применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на сертификаты
___________________________________________________________________________
или другие документы, подтверждающие качество)

5. Освидетельствованы  скрытые работы,  оказывающие влияние на безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены   документы,   подтверждающие  соответствие  участков  сетей
инженерно-технического  обеспечения  предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
а)  исполнительные   геодезические   схемы   положения   сетей   инженерно-
технического обеспечения
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты   экспертиз,  обследований,  лабораторных  и  иных  испытаний
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) технические условия
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования
___________________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)

8. Даты: начала работ "__" ___________ 200_ г.
окончания работ       "__" ___________ 200_ г.

9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены
в   соответствии   с   техническими    условиями   подключения,   проектной
документацией  и  техническими  регламентами  (нормами и правилами),  иными
нормативными правовыми актами
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента
___________________________________________________________________________
(норм и правил), иных нормативных правовых актов,
___________________________________________________________________________
разделы проектной документации)

Дополнительные сведения

Акт составлен в __________ экземплярах.

Приложения: _______________________________________________________________

Представитель застройщика или заказчика
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель    лица,    осуществляющего    строительство,   по   вопросам
строительного контроля
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица,  осуществляющего  строительство,  выполнившего  участки
сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель  организации,  осуществляющей  эксплуатацию  сетей инженерно-
технического обеспечения:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)



Источник - Методика Наблюдательного совета Единой системы оценки соответствия в области промышленной, экологической безопасности, безопасности в энергетике и строительстве от 20.07.2009