Справка о выплате единовременного пособия

Приложение к Порядку (п. 4) (введено Приказом ФСБ РФ от 11.04.2011 N 145)

СПРАВКА N __________
от "__" _________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
в  том,  что  он(а)  действительно  в  ходе  осуществления  мероприятия  по
борьбе  с  терроризмом  "__"  _________  ____  г.  получил(а)  ранение,  не
повлекшее за собой наступление инвалидности: ______________________________
___________________________________________________________________________
(указывается развернутый окончательный диагноз по завершении основного
__________________________________________________________________________,
курса лечения)
в связи с чем находился(ась) на лечении
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование лечебного учреждения)
с "__" ________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.;
в _________________________________________________________________________
(указывается наименование лечебного учреждения)
с "__" ________ ____ г. по "__" ___________ ____ г.
Основание: протокол N _______ от "__" _________ ____ г.
Медицинские и служебные документы: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Справка  выдана для решения вопроса о выплате единовременного пособия в
соответствии  с  пунктом 4 статьи 21 Федерального закона "О противодействии
терроризму".

Председатель
военно-врачебной комиссии       _____________  ____________________________
(подпись)        (инициалы и фамилия)

Секретарь
военно-врачебной комиссии       _____________  ____________________________
(подпись)        (инициалы и фамилия)

М.П.



Источник - Приказ ФСБ РФ от 25.06.2008 № 304 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)