blanki-minfin-Raschet_summy_uscherba_po_strahovaniyu_gotovoj_produkcii_syrya_materialov_tovarov_topliva_i_drugih_t
Расчет суммы ущерба по страхованию готовой продукции, сырья, материалов, товаров, топлива и других товарно-материальных ценностей. Форма N 115-В
________________________________________________________________________________
Приложение 4 к Инструкции Министерства финансов СССР от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115-в
(лицевая сторона)
Инспекция государственного страхования
по _______________________________ району
_________________________________________
(области, края, АССР, союзной республики)
РАСЧЕТ
суммы ущерба по страхованию готовой продукции,
сырья, материалов, товаров, топлива и других
товарно-материальных ценностей, руб.-коп.
______________________________________________
(наименование предприятия, организации)
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Показатели ¦ Название (номер) склада, ¦ Всего ¦
¦п/п¦ ¦ участка, цеха, магазина и т.п. +----------+
¦ ¦ ¦ или Ф.И.О. материально ¦то-¦другие¦
¦ ¦ ¦ ответственного лица ¦ва-¦товар-¦
¦ ¦ +--------------T----------T------+ры ¦но-ма-¦
¦ ¦ ¦то-¦другие¦то-¦другие¦то-¦другие¦ ¦тери- ¦
¦ ¦ ¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦ва-¦товар-¦ ¦альные¦
¦ ¦ ¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦ры ¦но-ма-¦ ¦цен- ¦
¦ ¦ ¦ ¦тери- ¦ ¦тери- ¦ ¦тери- ¦ ¦ности ¦
¦ ¦ ¦ ¦альные¦ ¦альные¦ ¦альные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦цен- ¦ ¦цен- ¦ ¦цен- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦
+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+
¦ ¦I. Сведения об ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦имуществе стра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хователя (запол-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦няется страхова-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦телем) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 ¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ства, имевшегося¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на последнюю от-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦четную дату, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.е. на "_" ____¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦19__ г. (по дан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ным бухгалтер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ского учета и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчетности) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Приход имущества¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦со дня последней¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчетной даты до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦момента страхо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вого случая, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦т.е. по ___ час.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ мин. "__" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦________ 19__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Расход имущества¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦за тот же период¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приход и расход¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦имущества опре- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦деляется на ос- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦новании первич- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных приходных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦расходных доку- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ментов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Естественная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦убыль товарно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ценностей, на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦которые установ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лены нормы ес- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тественной убыли¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦<*>, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ства, подлежав- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦шего списанию в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦связи с порчей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хищением, боем, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ломом и т.п., до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дня страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Сумма несданной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦выручки за пери-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦од с ___ час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦___ мин. "__" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦________ 19__ г.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦до момента стра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хового случая ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦6 ¦Средняя сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сданной выручки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦за те же дни и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦часы прошлого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦года, скорректи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рованная на рост¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(снижение) това-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рооборота в те- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦кущем году ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦7 ¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ства, имевшегося¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на момент стра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦хового случая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(п. 1 + 2 - 3 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 - 5 или 6) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦8 ¦Размер скидок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(накидок) на ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦таток товаров, %¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦9 ¦Размер издержек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обращения на ос-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦таток товаров, %¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+-------
------------------------------------
<*> Естественная убыль товарно-материальных ценностей в розничных торговых предприятиях определяется в процентах к товарообороту за период со дня последней инвентаризации до страхового случая по день инвентаризации, проведенной в связи со страховым случаем, а в оптовых базах, складах и т.п. - в процентах к отпущенным товарам в межинвентаризационный период и к остатку товаров на конец инвентаризационного периода с учетом их хранения.
М.П. Руководитель предприятия,
страхователя организации
-------------------------
Председатель правления (подпись)
"__" ___________ 19__ г. Главный (старший) бухгалтер (подпись)
Раздел I расчета проверен ________________________________________
(подписи членов комиссии, составивших
акт ф. N 115)
(оборотная сторона)
-------------------------T----------T----------T----------T-------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+------+
¦ ¦II. Исчисление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦суммы ущерба ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦10.¦Стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ства, оставшего-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ся после страхо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦вого случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦а) неповрежден- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного (итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦строка гр. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦описи ф. N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦115-а) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦б) поврежденного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦с учетом обесце-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нения в резуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тате страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая и приве- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дения его в по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦рядок после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхового слу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чая (итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦строка гр. 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦описи ф. N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦115-а) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в) остатков с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦учетом обесцене-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния в результате¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхового слу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦чая и приведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦их в порядок по-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сле страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦случая (итоговая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦строка гр. 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подраздела Б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦раздела III акта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ф. N 115) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦11.¦Стоимость погиб-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦шего и обесцене-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния поврежденно-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦го имущества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(п. 7 - 10) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦12.¦Сумма скидок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(накидок) на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоимость иму- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щества, указан- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного в п. 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(стр. 11 x стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦8 : 100) ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦13.¦Сумма издержек ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обращения на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стоимость имуще-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ства, указанного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в п. 11 (стр. 11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦x стр. 9 : 100) ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ x ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦14.¦Сумма ущерба (п.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦11 - 12 + 13) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---+----------------+---+------+---+------+---+------+---+-------
Расчет составил начальник
(заместитель начальника,
старший инспектор, инспектор)
инспекции госстраха _________
(подпись)
"__" ____________ 19__ г.