N п/п
|
Дата и время несчастного случая
|
Ф.И.О. пострадавшего, год рождения, общий стаж работы
|
Профессия (должность) пострадавшего
|
Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение, N опасного производственного объекта)
|
Индивидуальный номер рабочего места по результатам специальной оценки условий труда (если специальная оценка условий труда не проводилась, данный столбец не заполняется)
|
Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю
|
Краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай
|
N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения
|
Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая
|