N
п/п
|
Дата,
время
нес-
част-
ного
слу-
чая
|
Фамилия,
имя,
отчество
постра-
давшего,
год рож-
дения
|
Место нес-
частного
случая,
место про-
ведения
мероприя-
тия и др.
|
Вид прои-
сшествия,
приведше-
го к нес-
частному
случаю
|
Краткие
обстоя-
тельства
и причины
несчаст-
ного слу-
чая
|
Дата
сос-
тавле-
ния и
N акта
формы
Н-2
|
Послед-
ствия
несчас-
тного
случая
|
Исход
нес-
част-
ного
слу-
чая
|
При-
нятые
меры
|