blanki-list-Podpisnoj_list_v_podderzhku_vydvizheniya_samovydvizheniya_kandidata_v_deputaty
Подписной лист в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата в депутаты
________________________________________________________________________________
Приложение 5 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 02.05.2012 N 41-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов __________________________________________________
(наименование законодательного (представительного)
органа государственной власти субъекта
Российской Федерации) <*>
"__" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты
по ________________________________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ______________________________________________________________,
(дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если
кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
--------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения ¦ Адрес ¦Серия и номер ¦ Дата ¦Подпись ¦
¦п/п ¦ имя, ¦ (в возрасте ¦ места ¦ паспорта или ¦внесения¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ 18 лет - ¦жительства¦ документа, ¦подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦дополнительно ¦ ¦ заменяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и месяц ¦ ¦ паспорт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ гражданина ¦ ¦ ¦
+----+---------+--------------+----------+--------------+--------+--------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+--------------+----------+--------------+--------+--------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------+--------------+----------+--------------+--------+--------+
¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---------+--------------+----------+--------------+--------+---------
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ________
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
--------------------------------
<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.