Подписной лист в поддержку выдвижения политической партией кандидата на должность президента российской

Подписной лист в поддержку выдвижения политической партией кандидата на должность Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года (образец заполнения)

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации, списка лиц, осуществлявших сбор подписей, и представлению их в Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года

                          Московская область

  Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии

Российской    Федерации   о   регистрации   уполномоченного   представителя

(уполномоченных представителей) политической партии: "Человеческий фактор",
00/000-5 от 00 декабря 2011 года.

  Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  политической партией

"Человеческий   фактор"   кандидата   на  должность  Президента  Российской

Федерации   гражданина   Российской   Федерации  Иванова  Ивана  Ивановича,

родившегося  00.00.0000,  работающего  директором научно-исследовательского

института "Прогресс", проживающего в Москве.

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места ¦   Серия и   ¦  Дата  ¦Подпись¦

¦п/п¦   имя,   ¦ (в возрасте  ¦ жительства ¦    номер    ¦внесения¦       ¦

¦   ¦ отчество ¦   18 лет -   ¦            ¦паспорта или ¦подписи ¦       ¦

¦   ¦          ¦дополнительно ¦            ¦ документа,  ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦число и месяц ¦            ¦ заменяющего ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦  рождения)   ¦            ¦   паспорт   ¦        ¦       ¦

¦   ¦          ¦              ¦            ¦ гражданина  ¦        ¦       ¦

+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+

¦ 1 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦

+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+

¦ 2 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦

+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+

¦ 3 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦

+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+

¦ 4 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦

+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+

¦...¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦

---+----------+--------------+------------+-------------+--------+--------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          адрес места жительства, серия и номер паспорта

                           или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                           с указанием даты его выдачи, наименования или

                             кода выдавшего его органа, подпись лица,

                               осуществлявшего сбор подписей, и дата

                                             ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                   подпись и дата ее

                                                        внесения)

                               Специальный избирательный счет N _________