Заявление родственников гражданина рф умершего в течение одного года после увольнения со службы в

Заявление родственников гражданина РФ, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо в период заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции

________________________________________________________________________________



                                      _____________________________________

                                       (Должность руководителя полиции)

                                    _____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                    адрес: _____________________________,

                                    телефон: __________, факс: _________,

                                    эл. почта: __________________________

                                    От: _________________________________

                                         (Ф.И.О. родственника сотрудника)

                                    адрес: _____________________________,

                                    телефон: __________, факс: _________,

                                    эл. почта: __________________________

                               Заявление

                   о выплате единовременного пособия

  В связи со смертью ___________________________________________________,

                            (Ф.И.О., должность сотрудника полиции)

наступившей  в  течение  одного  года  после увольнения со службы в полиции

вследствие ________________ (увечья/иного повреждения здоровья), полученных

в  связи  с  выполнением  служебных  обязанностей  (Вариант:  либо в период

заболевания,   полученного   в   период   прохождения  службы  в  полиции),

исключивших  возможность  дальнейшего  прохождения  службы в полиции, прошу

выплатить  мне,  как _________________ (члену  семьи/лицу, находившемуся на

иждивении),  единовременное  пособие в размере, равном 120-кратному размеру

оклада денежного содержания ________________________________________.

                           (Ф.И.О., должность сотрудника полиции)

  Приложение:

  1. Копии документов, подтверждающих родство с сотрудником полиции.

  2. Иные документы, подтверждающие обстоятельства дела.

  3. Доверенность  N ___ от "___"________ ___ г. (если заявление подается

представителем).

  ________________/__________________

      (Подпись)         (Ф.И.О.)

  "___"________ ___ г.