Заявление родственников сотрудника полиции погибшего умершего вследствие увечья или иного повреждения

Заявление родственников сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей либо в период заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, о выплате единовременного пособия

________________________________________________________________________________



                                     ______________________________________

                                      (должность руководителя полиции)

                                   ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: ___________, факс: _________,

                                   эл. почта: ___________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                         (Ф.И.О. родственника сотрудника)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: ___________, факс: _________,

                                   эл. почта: ___________________________

                                   Представитель: _______________________

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: ___________, факс: _________,

                                   эл. почта: ___________________________

                               Заявление

                   о выплате единовременного пособия

  В связи с гибелью (или: смертью) ______________________________________

                                   (Ф.И.О., должность сотрудника полиции)

вследствие  повреждения  здоровья,   полученного   в  связи  с  выполнением

служебных обязанностей  (или: вследствие заболевания,  полученного в период

прохождения  службы  в  полиции),  и  на  основании  пп.  1  п.  3  ст.  43

Федерального закона  от 07.02.2011 N 3-ФЗ  "О полиции" <1>  прошу выплатить

____________________________________________________ единовременное пособие

(Ф.И.О. родственника сотрудника и степень родства)

в размере трех миллионов рублей в равных долях.

  Приложения:

  1. Документы, подтверждающие родство с сотрудником полиции.

  2. Иные документы, подтверждающие обстоятельства дела.

  3. Доверенность Представителя от "___"__________ ____ г. N _____.

  "___"__________ ____ г.

  Заявитель:

  _______________/____________________________

     (Подпись)              (Ф.И.О.)

--------------------------------

<1> В соответствии с пп. 1 п. 3 ст. 43 Федерального закона от 07.02.2011 N 3-ФЗ "О полиции" членам семьи сотрудника полиции и лицам, находившимся на его иждивении, выплачивается единовременное пособие в размере трех миллионов рублей в равных долях в случае гибели (смерти) сотрудника полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции.