Заявление родственника подозреваемого (или обвиняемого) прокурору о проведении проверки по факту тяжкого заболевания (или смерти) подозреваемого (или обвиняемого) в месте содержания под стражей

Прокурору __________________________________
(Ф.И.О., наименование органа прокуратуры)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. родственника подозреваемого
(или обвиняемого))
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о проведении проверки по факту
тяжкого заболевания (или смерти)
подозреваемого (или обвиняемого)
в месте содержания под стражей

_____________________________________________ является ________________
(Ф.И.О. родственника подозреваемого (или обвиняемого))
__________________________ _______________________________________________,
(указать степень родства)        (Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
подозреваемого (или  обвиняемого) по уголовному делу N ___,   возбужденному
"___"________ ____ г. ___________________________________ по ч. ___ ст. ___
(наименование следственного органа)
Уголовного кодекса Российской Федерации. "___"________ ____ г. на основании
Постановления _______________________________ суда от "___"________ ____ г.
N ___ ___________________________________________ был заключен под стражу в
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
___________________________________________________________.
(наименование места содержания под стражей)
При поступлении в _____________________________________________________
(наименование места содержания под стражей)
__________________________________________ был осмотрен и на него заполнена
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
Медицинская карта амбулаторного   больного N ___. Телесные  повреждения при
осмотре медицинским работником (врачом, фельдшером) выявлены не были.
"___"________ ____ г. в ___ часов при следующих обстоятельствах: ______
____________________________ у ____________________________________________
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))
было выявлено тяжкое заболевание, а именно: _______________________________
(или наступила смерть), в результате _____________________________________,
что подтверждается: ______________________________________________________.
Согласно ч. 6 ст. 24 Федерального закона от 15.07.1995 N 103-ФЗ "О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений" в случае тяжкого заболевания либо смерти подозреваемого или обвиняемого администрация места содержания под стражей незамедлительно сообщает об этом его близким родственникам и прокурору, который по своей инициативе или заявлению родственников заболевшего либо умершего может проводить проверку по данному факту. Тело умершего после патолого-анатомического исследования, а также производства действий, предусмотренных Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации, передается лицам, его востребовавшим. Захоронение умершего, тело которого не востребовано в течение тридцати дней, осуществляется за счет государства.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 6 ст. 24  Федерального
закона от 15.07.1995 N 103-ФЗ "О содержании   под   стражей подозреваемых и
обвиняемых в совершении преступлений", прошу:

провести проверку по факту тяжкого заболевания (или смерти) ___________
___________________________________________ в месте содержания под стражей.
(Ф.И.О. подозреваемого (или обвиняемого))

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт тяжкого заболевания (или смерти) подозреваемого (или обвиняемого) в месте содержания под стражей.
2. Документы, подтверждающие родство с подозреваемым (или обвиняемым).
3. Копия ордера адвоката от "___"________ ____ г. N ___ (если жалоба подписывается защитником заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Заявитель (защитник):
___________________
(подпись)