blanki-delo-Nablyudatelnoe_delo_sotrudnika_MVD_Rossii_stavshego_invalidom_vsledstvie_voennoj_travmy
Наблюдательное дело сотрудника МВД России, ставшего инвалидом вследствие военной травмы
________________________________________________________________________________
Приложение N 5 к п. 11 Инструкции по организации социальной работы с членами семей сотрудников органов внутренних дел, погибших при исполнении служебных обязанностей, и сотрудниками, ставшими инвалидами вследствие увечий (ранений, травм, контузий),
заболеваний, полученных
при исполнении служебных
обязанностей
__________________________________________________________________
(наименование органа, подразделения, учреждения
системы МВД России)
НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ДЕЛО
N ___________________
(учетный номер)
сотрудника, ставшего инвалидом вследствие военной травмы
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида вследствие военной травмы)
__________________________________________________________________
(должность и звание)
__________________________________________________________________
(подразделение)
Начато: __.__.____ г.
Окончено: __.__.____ г.
г. (н. п.) ______________
1. Сведения об инвалиде вследствие военной травмы:
-----------------------------------------------------------------
¦ 1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 2.¦День, месяц, год ¦ ¦
¦ ¦рождения ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 3.¦Специальное звание ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 4.¦Должность (на момент ¦ ¦
¦ ¦увольнения со службы) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 5.¦С какого времени ¦ ¦
¦ ¦проходил службу в МВД ¦ ¦
¦ ¦России ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 6.¦Дата, место и ¦ ¦
¦ ¦обстоятельства ¦ ¦
¦ ¦получения увечья ¦ ¦
¦ ¦(ранения, травмы, ¦ ¦
¦ ¦контузии), заболевания ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 7.¦Государственные награды¦ Кем ¦ Дата ¦ Номер ¦
¦ ¦ ¦награжден¦награждения ¦нормативного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ акта ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦ордена ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦медали ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---------+------------+-------------+
¦ 8.¦Группа инвалидности, ¦ ¦
¦ ¦процент утраты ¦ ¦
¦ ¦трудоспособности ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 9.¦Паспорт (документ, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющий ¦ ¦
¦ ¦личность), заграничный ¦ ¦
¦ ¦паспорт: серия, номер, ¦ ¦
¦ ¦когда и кем выдан ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦10.¦Реквизиты банковского ¦ ¦
¦ ¦счета: наименование и ¦ ¦
¦ ¦адрес банка, ИНН банка,¦ ¦
¦ ¦БИК, корреспондентский ¦ ¦
¦ ¦счет, лицевой счет, ¦ ¦
¦ ¦расчетный счет, ¦ ¦
¦ ¦телефон банка ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦11.¦Место жительства: ¦ ¦
¦ ¦почтовый адрес, телефон¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦12.¦Жилищные условия ¦ ¦
¦ ¦(нуждается ли в ¦ ¦
¦ ¦улучшении, состоит в ¦ ¦
¦ ¦очереди на получение ¦ ¦
¦ ¦жилья, с какого года) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦13.¦Образование, ¦ ¦
¦ ¦специальность, ¦ ¦
¦ ¦потребность в ¦ ¦
¦ ¦переобучении ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦14.¦Трудоустройство. Место ¦ ¦
¦ ¦работы: должность, ¦ ¦
¦ ¦почтовый адрес, телефон¦ ¦
¦ ¦(если не имеет работы, ¦ ¦
¦ ¦потребность в ¦ ¦
¦ ¦трудоустройстве) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦15.¦Пенсионное обеспечение ¦ Когда ¦Вид пенсии¦ Ежемесячная ¦
¦ ¦ ¦назначено ¦ ¦ сумма ¦
¦ ¦ +----------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +----------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+----------+----------+--------------+
¦16.¦Прикрепление к ¦ ¦
¦ ¦ведомственному или ¦ ¦
¦ ¦иному ¦ ¦
¦ ¦специализированному ¦ ¦
¦ ¦медицинскому учреждению¦ ¦
¦ ¦(наименование, адрес, ¦ ¦
¦ ¦дежурный телефон) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦17.¦Нуждаемость в ¦ ¦
¦ ¦протезировании или ¦ ¦
¦ ¦специализированном ¦ ¦
¦ ¦лечении ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦18.¦Сведения о выдаче ¦Кем выдан¦ Дата выдачи ¦ Номер ¦
¦ ¦документов на право +---------+-------------+------------+
¦ ¦получения мер ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦социальной поддержки ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+---------+-------------+------------+
¦19.¦Состав семьи: ¦ ¦
¦ ¦супруг(а), дети, ¦ ¦
¦ ¦нетрудоспособные ¦ ¦
¦ ¦родители, иждивенцы, ¦ ¦
¦ ¦наличие у них ¦ ¦
¦ ¦инвалидности ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦20.¦Дополнительные сведения¦ ¦
---+-----------------------+-------------------------------------
2. Накопительная ведомость оказания социальной помощи инвалиду
вследствие военной травмы
2.1. Финансовая помощь
2.1.1. Обязательные выплаты
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Сумма ¦ Цель (вид) ¦Источник¦Приме- ¦
¦п.п.¦ ¦ ¦ ¦ ¦чания ¦
+----+------+--------+------------------------+--------+---------+
¦ 1. ¦ ¦ ¦Страховая премия ¦ ¦ ¦
+----+------+--------+------------------------+--------+---------+
¦ 2. ¦ ¦ ¦Единовременное денежное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пособие ¦ ¦ ¦
----+------+--------+------------------------+--------+----------
2.1.2. Дополнительные выплаты
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Сумма ¦ Цель (вид) ¦ Источник ¦ Примечания ¦
¦п.п.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------+--------+----------------+------------+-------------+
¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+--------+----------------+------------+--------------
2.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид помощи ¦ Кем ¦ Примечания ¦
¦п.п.¦ ¦ ¦оказана ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 1. ¦ ¦Протезирование ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 2. ¦ ¦Переосвидетельствование ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 3. ¦ ¦Специализированное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лечение ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 4. ¦ ¦Реабилитация ¦ ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 5. ¦ ¦Путевка в санаторий ¦ ¦ ¦
----+----------+-------------------------+--------+--------------
2.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных
акциях
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид помощи ¦ Кем ¦ Примечания ¦
¦п.п.¦ ¦ ¦оказана ¦ ¦
+----+----------+-------------------------+--------+-------------+
¦ 1. ¦ ¦Средство передвижения ¦ ¦ ¦
----+----------+-------------------------+--------+--------------
3. Накопительная ведомость оказания психологической помощи
инвалиду вследствие военной травмы
-----------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Дата ¦ Вид помощи ¦ Кем ¦Результаты ¦ Примечания ¦
¦п.п.¦ ¦ ¦ оказана ¦ ¦ ¦
+----+----------+------------+---------+-----------+-------------+
¦ 1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------+------------+---------+-----------+--------------
4. Листы посещения инвалида вследствие военной травмы
должностными лицами органа внутренних дел и закрепленными
сотрудниками
-----------------------------------------------------------------
¦1. Дата посещения ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦2. Место посещения ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦3. Должность, ¦ ¦
¦специальное звание, ¦ ¦
¦Ф.И.О. посещавшего(их) ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦4. Перечень выявленных ¦5. Принятые ¦6. Дата и форма доклада ¦
¦проблем ¦меры ¦вышестоящему руководству ¦
+-----------------------+-------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------+-------------+---------------------------
Ответственный сотрудник __________________________________________
(должность, специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
"__" ________ 20__ г.
5. Сведения о сотрудниках, закрепленных за инвалидом
вследствие военной травмы
Подразделение, должность, специальное звание, Ф.И.О.,
служебный телефон, копия приказа начальника органа внутренних дел
о закреплении.