152994
Приложение N 1
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533
Форма1
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Прошу выдать разрешение на работу
|
|
|
На срок2: с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
Место для
фотографии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(30 мм х 40 мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Имя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отчество:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при их наличии)
|
Сведения об изменении Ф.И.О.:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(с указанием причины и даты изменения)
|
|
Гражданство (подданство):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
|
|
Место рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(государство, населенный пункт)
|
Дата рождения:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пол:
|
|
М
|
|
Ж
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование)
|
|
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
ИНН:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
Предполагаемый адрес постановки на миграционный учет по месту пребывания3:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица
без гражданства по трудовому договору:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о работодателе, заказчике работ (услуг)
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица - гражданина Российской Федерации)
Место нахождения работодателя, заказчика работ (услуг):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для физического лица - адрес регистрации по месту жительства)
Дополнительные сведения о работодателе, заказчике работ (услуг):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для филиалов
или представительств иностранных юридических лиц номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица,
для индивидуальных предпринимателей - номер свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя,
для частных нотариусов - номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица - наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан)
Основной вид экономической деятельности работодателя, заказчика работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением персональных данных, необходимых для выдачи разрешения на работу, согласен.
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(дата)
|
Дата приема документов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регистр. N:
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
Документы принял:
|
|
|
(должность, фамилия, и инициалы должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
Сведения в разрешении на работу
Разрешение выдано на срок с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
(число)
|
|
(месяц)
|
|
(год)
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, и инициалы должностного лица, принявшего решение о выдаче разрешения на работу)
|
|
(подпись)
|
|
(дата)
|
1 Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).
2 Заполняется по инициативе заявителя.
3 Заполняется при отсутствии сведений об идентификационном номере налогоплательщика.