Заявление о выдаче индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону

Приложение N 2 к Административному регламенту (п. 17)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону
___________________________________________________________________________
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,
край, республика)
сроком пребывания до __ ____________ 20__ г.
Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________
Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _______________________ 20__ г.
Транспортное средство  1  _________________ _______________________________
(тип)                   (марка)
_________________________________________ _________________________________
(государственный регистрационный знак)     (идентификационный номер (VIN))

О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:
фамилия _________________________________ имя _____________________________
отчество ____________________________ дата и место рождения _______________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область,
край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  2  _________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,
занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)
Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид)
_____________ N ____________ выдан ________________________________________
(серия)                                 (наименование органа,
______________________________________________ __ ______________________ г.
выдавшего документ, удостоверяющий личность)   (дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)

(оборотная сторона)

Со мной следуют дети, не имеющие паспортов ________________________________
(фамилия, имя
___________________________________________________________________________
и возраст каждого ребенка)
Дополнительная информация, просьбы  3  ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Заявитель _____________ ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

__ _________________ 20__ г.


1 Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
2 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
3 В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.



Источник - Приказ ФСБ России от 13.11.2012 № 572 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)