blanki-dopusk-Forma_udostovereniya_proverki_znanij_i_dopuska_k_ognevym_rabotam_na_predpriyatiyah_i_v_organizaciyah
Форма удостоверения проверки знаний и допуска к огневым работам на предприятиях и в организациях электроэнергетики Российской Федерации
________________________________________________________________________________
Приложение 2 к Инструкции о мерах пожарной безопасности при проведении огневых работ на энергетических предприятиях
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ И ДОПУСКА К РАБОТЕ
Стр. 1 Стр. 2
(лицевая сторона) Энергетическая организация,
предприятие ___________________
Министерство (наименование)
энергетики ______________________________
Российской Удостоверение N ________
Федерации Выдано тов. ___________________
(Ф.И.О.)
Удостоверение _______________________________
проверки знаний Должность (профессия) _________
и допуска к работе _______________________________
Подразделение, служба, район,
подстанция ____________________
Дата выдачи ___________ 20__ г.
Технический
руководитель _________ ________
(подпись) (Ф.И.О.)
Стр. 3
Результаты проверки знаний "Правил технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации" и инструкций
------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Причина ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦
¦проверки¦ проверки ¦ ¦ проверки ¦ комиссии ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+----------+--------+--------------+---------------------
Стр. 4
Результаты проверки знаний Правил техники безопасности
------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Причина ¦Квалификационная¦Оценка¦ Дата ¦ Подпись ¦
¦проверки¦проверки¦ группа ¦ ¦следующей¦председателя¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проверки ¦ комиссии ¦
+--------+--------+----------------+------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+----------------+------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+--------+----------------+------+---------+-------------
Стр. 5
Результаты проверки знаний Правил пожарной безопасности
------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Причина ¦ Оценка ¦Дата следующей¦Подпись председателя¦
¦проверки¦ проверки ¦ ¦ проверки ¦ комиссии ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+--------+--------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+----------+--------+--------------+---------------------
Стр. 6
Свидетельство на право производства специальных работ (сварочные работы, такелажные работы, обслуживание объектов, подконтрольных Госгортехнадзору России, МПС; проверка знаний других специальных правил и инструкций)
------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Наименование ¦Допускаются к¦Подпись председателя ¦
¦проверки¦ правил, по знанию ¦ выполнению ¦ комиссии ¦
¦ ¦которых проводилась¦ работ ¦ ¦
¦ ¦ проверка ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-------------------+-------------+----------------------
Стр. 7, 8
------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+----------+----------------+---------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------+----------------+---------------+---------------------
Стр. 9
Данные медицинского осмотра
------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Заключение ¦ Подпись лица, ответственного ¦
¦ осмотра ¦ врача ¦ за проведение осмотра ¦
+-------------+-------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------------+------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+-------------------+-------------------------------
Стр. 10
Памятка
Лица, нарушающие правила и инструкции, подвергаются внеочередной проверке знаний. Если срок очередной проверки истек, удостоверение недействительно и должно быть сдано администрации предприятия.
Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверение при себе. При отсутствии удостоверения или наличии его с просроченным сроком очередной проверки знаний работник к работе не допускается.