Договор о финансировании обязательного медицинского страхования по Московской области
Приложение 1 к Приказу МОФОМС от 11 декабря 2009 г. N 256
ДОГОВОР N _________
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Городской округ Балашиха "___" ____________ 20___ г.
Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее
- Фонд) в лице ___________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Положения о Московском областном фонде
обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация
__________________________________________________________________________,
(полное наименование Страховщика)
(далее - Страховщик), действующая на основании лицензии N _________________
от "___" ____________ ____ г., выданной ___________________________________
__________________________, в лице _______________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, в соответствии с Московской областной
программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи, Правилами обязательного медицинского
страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением
Правительства Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31, и иными
нормативными правовыми актами заключили Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им Договорам обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и Договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения) в соответствии с Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, утвержденными постановлением Правительства Московской области от 15 августа 2006 года N 796/31 (далее - Правила ОМС), Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 30 сентября 2008 года (далее - ГТС), иными нормативными правовыми актами в сфере ОМС.
Страховщик принимает на себя обязательства рационально использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком Договоров обязательного медицинского страхования граждан в Московской области на 2020 год (далее - Договоры обязательного медицинского страхования), включающих сведения о численности застрахованных, зарегистрированных в базе данных Фонда, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение первых пяти рабочих дней каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование, а также налогов в части, зачисляемой и уплачиваемой в Фонд, за предыдущий месяц.
3. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.
4. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты Страхователем налогов в части, зачисляемой и уплачиваемой в Фонд, а также страховых взносов на обязательное медицинское страхование Фонд уведомляет об этом Страховщика в срок до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого Фондом были выявлены вышеперечисленные факты. В этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до прекращения Договора обязательного медицинского страхования, но не более одного месяца. После прекращения Договора обязательного медицинского страхования страховые медицинские полисы обязательного страхования граждан, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.
5. При выявлении Фондом фактов прекращения деятельности Страхователя по данным Управления федеральной налоговой службы России по Московской области Фонд уведомляет об этом Страховщика в срок до 10 числа месяца, следующего за месяцем, в течение которого Фондом были получены данные о прекращении деятельности Страхователя. В этом случае Фонд прекращает финансирование Страховщика в последующий период по дифференцированному подушевому нормативу из расчета предоставленных Фонду данных о количестве застрахованных граждан.
6. Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщика в размере 2,0% от объема ежемесячного финансирования по дифференцированным подушевым нормативам (с учетом привлекаемых резервов СМО), определенного распоряжением о финансировании СМО, но не более ___________ рублей за 2020 год.
От суммы средств, полученных в качестве субвенций Фонда и сумм средств дополнительного финансирования медицинских учреждений при одноканальном финансировании, ведение дела не формируется.
7. При недостатке у Страховщика по объективным причинам финансовых средств на оплату медицинской помощи по Договорам обязательного медицинского страхования Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в размере недостающих средств в течение 5 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.
8. Фонд до 30 числа месяца, предшествующего текущему кварталу, доводит до сведения Страховщика утвержденные на текущий квартал Правлением Фонда дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.
9. Фонд предоставляет Страховщику шкалы тарифов на медицинскую помощь, входящую в ОМС, не позднее 10 дней после их утверждения.
10. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с осуществлением данным Страховщиком обязательного медицинского страхования на соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. Фонд не предоставляет Страховщику информацию и сведения, в том числе персональные данные, относящиеся к деятельности других Страховщиков, без их письменного на то согласия.
11. Фонд не реже 1 раза в год осуществляет проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества.
12. Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.
При выявлении Фондом фактов нецелевого использования средств ОМС учреждениями здравоохранения сумма средств удерживается на основании распоряжения о финансировании СМО.
13. Фонд организовывает обеспечение Страховщика бланками страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и осуществляет контроль за их использованием и хранением.
14. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с Перечнем муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС (приложение 1, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора) с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.
15. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинскую помощь, предусмотренную ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты медицинской помощи в медицинских учреждениях.
16. Страховщик ежемесячно оплачивает оказанную медицинскую помощь путем перечисления аванса на счет Учреждения с последующим окончательным расчетом.
17. Страховщик в течение пяти рабочих дней после поступления средств от Фонда перечисляет Учреждению аванс в размере не более 90% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.
18. В случае наличия у Учреждения кредиторской задолженности Страховщик уменьшает размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения.
19. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части объема денежных средств, предусмотренных протоколом стоимости, утвержденным Фондом на квартал, и планом-заданием, определенным для Учреждения, то пункт 17 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
20. Страховщик производит окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в соответствии с текущим месячным планом (в случае, если его формирование предусмотрено нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях) Учреждения с учетом перечисленного аванса.
21. В случае если объем финансовых средств, перечисляемых Страховщиком Учреждению за оказанную медицинскую помощь, составляет менее 5% от общего объема финансовых средств, получаемых Учреждением (по данным, предоставляемым Фондом), Страховщик ежемесячно оплачивает Учреждению оказанную медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам без перечисления авансового платежа.
22. Страховщик осуществляет оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования в течение пяти рабочих дней после поступления средств от Фонда (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
23. Страховщик в соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Фонда осуществляет организацию и проведение вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи на основании Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом МОФОМС от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями), в виде:
- медико-экономического контроля (МЭК) в 100% случаев;
- медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (МЭЭ и ЭКМП), оказанной работающим и неработающим гражданам, в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в амбулаторно-поликлинических условиях в объеме _________% и стационарной помощи в объеме _________% случаев оказания медицинской помощи;
- плановой (тематической) экспертизы по отдельному плану, утвержденному Фондом.
23.1. Страховщик осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных в соответствии с действующим Положением об организации и обеспечении защиты прав застрахованных в системе ОМС в Московской области, а также приложением 2, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора.
23.2. Страховщик обязуется обеспечить свою экспертную службу количеством штатных врачей-экспертов из расчета ________ врача(ей) на численность застрахованных граждан до 300000.
24. Страховщик обязуется использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
24.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам, условиям оказания и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.
24.2. Формирование страховых резервов.
Страховщик обязуется формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Порядком и условиями формирования резервов, составом и нормативом расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Московской области, утвержденным Фондом.
Страховщик формирует резерв финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) в размере 0,7% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субвенций Фонда и сумм средств дополнительного финансирования медицинских учреждений при одноканальном финансировании.
25. Страховщик обеспечивает возможность представителям Фонда (в том числе внештатным экспертам) беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств, направляемых на ОМС, а также по защите прав застрахованных и предоставляет все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
26. Страховщик проводит все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях, с отдельного расчетного счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производятся.
27. Страховщик обязан заключить с кредитным учреждением, в котором размещены средства ОМС, договор об открытии и ведении банковского счета, предусматривающий условие о ежемесячном начислении банком процентов за пользование остатком средств на счете ОМС.
28. Страховщик представляет в Фонд сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование ОМС, в сроки, порядке и по формам, утвержденным Фондом.
29. Страховщик обязуется ежемесячно в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд счета-фактуры, отчеты по списанию средств при подушевом способе оплаты, акты передачи счетов-фактур, отчетов за медицинскую помощь по ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.
30. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС Страховщик представляет Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в сроки, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.
31. Страховщик формирует, ведет и представляет в Фонд в электронном виде реестр Договоров ОМС и регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и в сроки, установленные Фондом.
32. Страховщик ведет вторичный (последующий) автоматизированный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, консолидируя данные первичного учета, предоставленные медицинскими учреждениями для оплаты Страховщиком оказанной медицинской помощи.
33. По окончании календарного года в 60-дневный срок Страховщик проводит с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств, направляемых на ОМС, полученных от Фонда, и инвестиционного дохода, по результатам которой составляется двухсторонний акт.
Ежеквартально проводит с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.
34. При прекращении срока действия настоящего Договора или досрочном его расторжении в установленном законодательством порядке Страховщик производит окончательный расчет с Фондом по полученным от Фонда денежным средствам в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвращает Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда и предназначенные на оплату медицинской помощи, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.
35. Страховщик сообщает Фонду в трехдневный срок о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о Договорах, срок действия которых прекращен.
36. Страховщик предоставляет Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.
37. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств (приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора), и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, утвержденным приказом Фонда от 27.07.1999 N 330 (с изменениями и дополнениями).
38. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не определяется.
39. Стороны обязуются обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации ОМС; о недостатках при оказании медицинской помощи Учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению, а также соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
40. Страховщик обязан обеспечить принятие организационных и технических мер, направленных на:
1) обеспечение защиты информации, поступающей к Страховщику в процессе осуществления деятельности по ОМС, от неправомерного доступа, уничтожения, модифицирования, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении такой информации;
2) соблюдение конфиденциальности информации ограниченного доступа;
3) реализацию права на доступ к информации.
II. Ответственность сторон
41. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных пунктом 2 настоящего Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммы неперечисленных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
42. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.
43. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с пунктами 29 и 30 настоящего Договора.
44. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду пени в размере 0,5% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
45. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день нецелевого использования средств ОМС.
46. За неисполнение пункта 23 настоящего Договора к Страховщику применяются санкции, предусмотренные Перечнем дефектов и размерами санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств (приложение 3, являющееся неотъемлемой частью настоящего Договора).
47. Страховщик несет ответственность, предусмотренную законодательством РФ, за достоверность и обеспечение защиты информации, включая персональные данные, передаваемой Фонду в порядке информационного взаимодействия автоматизированных информационных систем, в том числе для целей ведения Фондом сводных баз данных реестра договоров ОМС и регистра полисов застрахованных граждан.
48. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования Страховщик возвращает Фонду средства в размере 105% выданной субвенции.
49. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
50. Срок действия Договора с "___" ____________ ___ года по 31 декабря 2020 года.
51. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и Страхователем;
- расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) или приостановления действия лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
52. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- в судебном порядке по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- в судебном порядке по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора;
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме.
53. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона, выступающая инициатором, извещает другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
IV. Прочие условия
54. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга о всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
55. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
56. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.
Приложения:
Приложение 1 - Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.
Приложение 2 - План мероприятий по защите прав застрахованных.
Приложение 3 - Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.
Приложение 4 - Лицензия Страховщика на осуществление ОМС (копия) (не приводится).
V. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон
ФОНД:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Орджоникидзе, д. 4
ИНН 7702129350 КПП 500101001 ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
территориального управления Банка России
БИК 044583001
СТРАХОВЩИК:
Наименование: _____________________________________________________________
Юр. адрес: ________________________________________________________________
ИНН __________ КПП ___________ ОКПО ______________ ОКВЭД __________________
р/с ____________________________ в ________________________________________
(наименование банка)
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
Подписи сторон
СТРАХОВЩИК ФОНД
_________________________________ _______________________________________
(должность) (должность)
____________/____________________ _____________/_________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 20___ г. "____" _______________________ 20___ г.
М.П. М.П.
Источник - Приказ МОФОМС от 11.12.2009 № 256