dogovor-o-finansirovanii-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya
Приложение 1
к Приказу МОФОМС
от 23 марта 2006 г. N 29
ДОГОВОР N _____________
┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤
│Код │Группа символов, не содержащая │
│СМО │внутренних пробелов │
└─────┴──────────────────────────────────────┘
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" ________ 2006 г.
Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования" (далее -
Фонд) в лице исполнительного директора Череповой Анны Анатольевны,
действующей на основании Положения, и страховая медицинская
организация ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)
(далее - Страховщик) в лице ______________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава и лицензии N _________________ от
"___" ___________________ г., выданной ___________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего Договор(ы) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со Страхователями и Договор(ы) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию застрахованным гражданам в Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения), в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым и рациональным назначением.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА СТОРОН
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им Договорами ОМС граждан и Договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь и согласованным с Учреждениями данной территории объемам деятельности, с учетом численности застрахованных граждан, подтвержденной Фондом.
2.1.2. Доводить до Страховщика размер утвержденного правлением Фонда дифференцированного подушевого норматива не позднее 10 календарных дней до начала очередного квартала.
2.1.3. Перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования с 20-го по 25-е число каждого месяца, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 7.5 настоящего Договора.
2.1.4. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты страхователем страховых взносов на неработающих граждан и доли ЕСН на ОМС Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня поступления указанной информации, в этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до расторжения Договора обязательного медицинского страхования, но не более 1-го месяца. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования страховые полисы ОМС, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.
2.1.5. Перечислять средства на ведение дела Страховщика в размере _______ рублей на одного застрахованного гражданина по численности застрахованных граждан, подтвержденной принятым Фондом регистром полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.
2.1.6. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.
2.1.7. Организовывать обеспечение Страховщика бланками полисов ОМС и осуществлять контроль за их использованием и хранением.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Московской области в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Московской области.
2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам Учреждениями в рамках Московской областной программы ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать оказанную медицинскую помощь (услуги) в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения.
2.2.3.1. Перечислять аванс в размере не более 90% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, до 1-го числа каждого месяца.
2.2.3.2. Перечислять в Учреждение аванс частями в случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями.
2.2.3.3. Уменьшать размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения.
2.2.3.4. Производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на областном уровне), по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах Текущего месячного плана Учреждения с учетом перечисленного аванса.
2.2.3.5. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам в режиме "окончательный расчет" в случае незначительного объема финансирования Страховщика (режим оплаты определяется нормативными документами Фонда).
2.2.3.6. Осуществлять оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
2.2.3.7. Перечислять Учреждению, заключившему Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.
2.2.4.2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг.
2.2.4.3. Формирование запасного резерва в размере 3% от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам.
2.2.4.4. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий в размере 2% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субсидий и дотаций ФОМС на неработающее население.
2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях с отдельного расчетного (текущего) счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производить.
2.2.6. Сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование Московской областной программы ОМС, представлять в Фонд в сроки, порядке и по формам, утвержденным Фондом.
2.2.7. Обеспечить экспертную службу СМО количеством штатных врачей-экспертов из расчета не менее 1 врача на 100000 застрахованных граждан.
2.2.8. В соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, МОФОМС, в том числе Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, проводить:
- медико-экономический контроль объемов (МЭЭ) в 100% случаев;
- экспертизу качества оказанной медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам и неработающим пенсионерам (в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии), в количестве не менее 5% случаев оказания стационарной помощи и не менее 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений) в виде:
целевой экспертизы по результатам МЭЭ и в соответствии с утвержденными критериями отбора за отчетный период;
плановой экспертизы не менее 1 раза в год в каждом медицинском учреждении.
2.2.9. Ежемесячно в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на муниципальном уровне), не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным (для медицинских учреждений, реализующих Программу ОМС на областном уровне), представлять в Фонд счета-фактуры, акты передачи счетов-фактур за медицинские услуги по Московской областной программе ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.
2.2.10. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.
2.2.11. Формировать, вести и представлять в Фонд в электронном виде регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и сроки, установленные Фондом.
2.2.12. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств ОМС, полученных от Фонда и инвестиционного дохода. По результатам сверки составлять двусторонний акт.
Ежеквартально проводить с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.
2.2.13. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.
2.2.14. Сообщать Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
2.2.15. Представлять Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.
2.2.16. Обеспечивать возможность внештатным экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
2.2.17. Формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Положением о формировании и использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС населения Московской области.
2.2.18. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением N 2 к Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
2.3. Стороны обязуются:
2.3.1. Обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС.
2.3.2. Соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
3.1. Ответственность Фонда:
3.1.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2.1.3 Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,01% от суммы неперечисленных средств.
3.2. Ответственность Страховщика.
3.2.1. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.
3.2.2. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1 базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с пп. 2.2.9 и 2.2.10 настоящего Договора.
3.2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленный Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
3.2.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС. На сумму начисленных штрафных санкций Фонд уменьшает очередной платеж на ведение дела Страховщика.
3.2.5. За нарушение требований Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением 2 к настоящему Договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину финансовых санкций.
3.2.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется.
3.2.7. Страховщик несет ответственность за достоверность данных в регистре полисов застрахованных и их соответствие требованиям к регистру, определяемым Фондом.
При выявлении Фондом несоответствия данных в регистре полисов застрахованных, представленных Страховщиком, Страховщик обязан возвратить необоснованно полученные средства на ведение дела из расчета предоставленных Фонду недостоверных данных о количестве застрахованных граждан, не подтвержденных списками Страхователя.
4. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга обо всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5. Порядок прекращения и расторжения Договора
5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и страхователем;
- расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- по инициативе Фонда - в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика - в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 15 календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
5.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора.
6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
6.1. Срок действия Договора с "__" ____ ___ года по "__" ____ ___ года.
6.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один год на тех же условиях.
7. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ
7.1. Фонд имеет право в одностороннем порядке изменить размер средств на ведение дела Страховщика, указанного в п. 2.1.5 настоящего Договора, уведомив об этом Страховщика не менее чем за 30 дней до начала очередного месяца.
7.2. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.
7.3. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.
7.4. При приостановлении действия лицензии у Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва Фонд приостанавливает действие Договора о финансировании. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной медицинским учреждением, переходят к Фонду.
При аннулировании (отзыве) лицензии у Страховщика или досрочном расторжении Договоров обязательного медицинского страхования Фонд в период до заключения новых Договоров о финансировании обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.
7.5. При отсутствии денежных средств на счете Фонда Фонд имеет право перечислять объем месячного финансирования частями.
7.6. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, пункт 2.2.3.3 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
8. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
8.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС застрахованным в других субъектах Российской Федерации (межтерриториальная помощь) определяется нормативными актами ФОМС и Фонда.
8.2. При обоснованном недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи Страховщик вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
8.3. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
8.4. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую силу.
9. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
Приложения:
1. Лицензия Страховщика на ОМС (копия).
2. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.
3. Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.
10. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ
Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха,
_______________________________________________________
ул. Советская, д. 18
____________________
ИНН 7702129350 КПП 500101001
__________ _________
ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
________ _____
т/с 40404810700000010288 в Отделении N 1 Московского главного
____________________ _______________________________________
территориального управления Банка России
________________________________________
БИК 044583001
_________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ____________________________________ КПП _____________________
ОКПО _______________________________ ОКВЭД _______________________
р/с _____________________ в ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
к/с _________________________ БИК ________________________________
Страховщик Фонд
___________________________ Исполнительный директор МОФОМС
_______________/___________ _________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г.
М.П. М.П.