|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 7
к Инструкции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наименование организации |
|
ОГРН |
|
ИНН |
| лицензия * N |
|
Дата |
|
Срок действия с |
|
по |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Количество бланков листков нетрудоспособности |
| Остаток на начало отчетного периода |
Заказано на ___ кв. 20__ г. (отчетный период) |
Получено в ___ кв. 20__ г. (отчетном периоде) |
Израсходовано в ___ квартале 20__ г. |
Остаток на конец отчетного периода |
Заказано на __ кв. 20__ г. |
| Выдано |
Испорчено |
Утеряно (похищено) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| руководитель организации |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
| гл. бухгалтер организации |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|