|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к п. п. 4.6.4.5, 8.11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Формат A4 (210 x 297) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (название государственного архива) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (почтовый индекс, адрес) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| АКТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (дата) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| о выдаче документов во временное пользование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (наименование организации) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (почтовый индекс, адрес) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Основание |
|
|
| Для какой цели выдаются документы |
|
|
| Выдаются следующие ед. хр. из фонда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(название, номер) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Опись N ____ |
Ед. хр.N _____ |
Заголовок ед. хр. |
Количество листов (время звучания, метраж) |
Примечание |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего выдается |
|
( |
|
, |
|
, |
|
) |
ед. хр. (общим количеством |
| листов, временем звучания, метражом) на срок |
|
| Документы выданы в упорядоченном состоянии. |
| Получатель обязуется не предоставлять документы, полученные во временное пользование, для просмотра, прослушивания или использования другим организациям и посторонним лицам, не выдавать по ним копий, выписок и справок, не производить изъятия каких-либо частей из выданных документов, не публиковать документы без разрешения госархива. |
| Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае утраты или повреждения выданных документов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документы сдал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование должности работника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Расшифровка подписи |
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель государственного архива |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Расшифровка подписи |
| Дата |
|
|
|
|
|
Печать государственного архива |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документы принял |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель организации - получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Расшифровка подписи |
| Дата |
|
|
|
|
|
Печать организации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документы сдал |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель организации - получателя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Расшифровка подписи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документы принял |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование должности работника государственного архива |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
Подпись |
|
|
|
|
|
Расшифровка подписи |