blanki-buhuchet-Svedeniya_o_kontingentah_detej_i_vzroslyh_dopolnitelno_immunizirovannyh_protiv_gepatita_v_poliomieli
Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин для иммунизации. Форма N 68
________________________________________________________________________________
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 11 января 2007 г. N 14
-----------------------------------------------------------------------
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ¦
¦ ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, ¦
¦ И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за ___________ 200_ г. ¦
¦ (месяц, год) ¦
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------- ----------------------
¦ Представляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 68 ¦
¦ ¦ представления ¦ ¦ ¦
+----------------------------+---------------+ ----------------------
¦ Амбулаторно- ¦ 3 числа после ¦
¦поликлинические учреждения ¦ отчетного ¦
¦(подразделения), оказывающие¦ периода ¦ Утверждена
¦медицинскую помощь детям и ¦ ¦ Приказом
¦взрослым, дома ребенка, ¦ ¦ Минздравсоцразвития
¦фельдшерско-акушерские ¦ ¦ России
¦пункты в сельских местностях¦ ¦ от 11 января 2007 г.
¦(при отсутствии ¦ ¦ N 14
¦централизованных картотек в ¦ ¦
¦участковой или центральной ¦ ¦
¦районной больнице) ¦ ¦
¦независимо от ¦ ¦
¦организационно-правовой ¦ ¦
¦формы и ведомственной ¦ ¦
¦принадлежности филиалам ФГУЗ¦ ¦ ----------------------
¦"Центр гигиены и ¦ ¦ ¦ ежемесячная, ¦
¦эпидемиологии" в городах, ¦ ¦ ¦ годовая ¦
¦районах (округах) городов, ¦ ¦ ----------------------
¦районах (сельских) или при ¦ ¦ (подчеркнуть)
¦их отсутствии ¦ ¦
¦непосредственно во ФГУЗ ¦ ¦
¦"Центр гигиены и ¦ ¦
¦эпидемиологии" в субъектах ¦ ¦
¦Российской Федерации. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Филиалы ФГУЗ "Центр ¦ 4 числа после ¦
¦гигиены и эпидемиологии" в ¦ отчетного ¦
¦городах, районах (округах) ¦ периода ¦
¦городов, районах (сельских) ¦ ¦
¦территориальным отделам ¦ ¦
¦управлений Роспотребнадзора ¦ ¦
¦по субъектам Российской ¦ ¦
¦Федерации и во ФГУЗ "Центр ¦ ¦
¦гигиены и эпидемиологии" в ¦ ¦
¦субъектах Российской ¦ ¦
¦Федерации. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ФГУЗ "Центр гигиены и ¦ 5 числа после ¦
¦эпидемиологии" в субъектах ¦ отчетного ¦
¦Российской Федерации ¦ периода ¦
¦управлениям Роспотребнадзора¦ ¦
¦по субъектам Российской ¦ ¦
¦Федерации. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Управления Роспотребнадзора¦ 7 числа после ¦
¦по субъектам Российской ¦ отчетного ¦
¦Федерации органам управления¦ периода ¦
¦здравоохранением субъектов ¦ ¦
¦Российской Федерации и во ¦ ¦
¦ФГУЗ "Федеральный центр ¦ ¦
¦гигиены и эпидемиологии ¦ ¦
¦Роспотребнадзора". ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ФГУЗ "Федеральный центр ¦ ¦
¦гигиены и эпидемиологии ¦10 числа после ¦
¦Роспотребнадзора" ¦ отчетного ¦
¦Роспотребнадзору (в целом по¦ периода ¦
¦России и по субъектам ¦ ¦
¦Российской Федерации). ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Роспотребнадзор ¦ ¦
¦Минздравсоцразвития России ¦12 числа после ¦
¦(в целом по России и по ¦ отчетного ¦
¦субъектам Российской ¦ периода ¦
¦Федерации) ¦ ¦
----------------------------+----------------
----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся ¦
¦организации ________________________________________________________ ¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты ¦
¦____________________________________________________________________ ¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦формы по ОКУД +------------------------------------------------------+
¦ ¦отчитывающейся¦территории по¦ вид ¦министерства¦
¦ ¦ организации ¦ ОКАТО ¦деятельности¦(ведомства),¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ по ОКВЭД ¦ органа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ управления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКОГУ ¦
+--------------+--------------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------+--------------+-------------+------------+-------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Контингенты населения ¦N ¦Подле-¦ Из них (чел): ¦ Движение вакцин для ¦
¦ ¦стро-¦жит ¦ ¦ дополнительной иммунизации ¦
¦ ¦ки ¦допол-¦ ¦ (тыс. доз): ¦
¦ ¦ ¦ни- +-------------------------------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦тель- ¦ иммунизировано ¦ иммунизировано ¦имму- ¦имму- ¦заявка ¦посту- ¦исполь- ¦остаток¦
¦ ¦ ¦ной ¦ против гепатита В ¦против полиомиелита ¦низи- ¦низи- ¦на вак-¦пило ¦зовано ¦вакцины¦
¦ ¦ ¦имму- ¦ ¦ ИПВ ¦ровано¦ровано¦цины ¦вакцины ¦вакцины ¦ ¦
¦ ¦ ¦низа- +--------------------+--------------------+против¦против¦ ¦(приход)¦(расход)¦ ¦
¦ ¦ ¦ции ¦1 вак-¦2 вак-¦3 вак-¦1 вак-¦2 вак-¦3 вак-¦крас- ¦гриппа¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(чел.)¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦цина- ¦нухи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦Иммунизация против ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гепатита В, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦в том числе: ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лица в возрасте от 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦до 35 лет, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦болевшие и привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦дети и подростки 1-17 ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лет, не болевшие и не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦привитые ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦Иммунизация против ¦ 04 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инактивированной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦полиомиелитной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вакциной (ИПВ) <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦Иммунизация против ¦ 05 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гриппа, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦в том числе: ¦ 06 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦медицинские работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦работники ¦ 07 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦образовательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦взрослые старше 60 ¦ 08 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦дети, посещающие ¦ 09 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦дошкольные учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦учащиеся 1-9 классов ¦ 10 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦иммунизация против ¦ 11 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦краснухи, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦в том числе: ¦ 12 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦дети в возрасте 1-17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лет, не болевшие, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦привитые ранее и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦привитые однократно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+-------+
¦девушки и женщины в ¦ 13 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦
¦возрасте 18-25 лет, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦не болевшие, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦привитые ранее и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦привитые однократно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------+-----+------+------+------+------+------+------+------+------+------+-------+--------+--------+--------
--------------------------------
<*> Дети с первичным иммунодефицитом в том числе ВИЧ-инфицированные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.
Дети с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию.
Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).
Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.
Руководитель органа,
организации __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за составление формы ______________ _______________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________________ "___" _____________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления
документа)