148467
Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по надзору в сфере
образования и науки услуги
по государственной аккредитации
образовательной деятельности,
утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 23.07.2021 N 1052
Форма
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И/ИЛИ ПРИЛОЖЕНИЯ (ПРИЛОЖЕНИЙ) К НЕМУ
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности регистрационный N и/или приложение(я) N
к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г., серия
|
|
N
|
|
,
|
|
выданное
|
|
на период окончания его действия
|
|
|
полное наименование аккредитационного органа
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
|
|
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя
|
|
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
|
|
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
|
в связи с:
реорганизацией организации в форме
|
|
;
|
|
преобразования/присоединения/слияния
|
|
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п
|
Уровень образования
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
I
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о филиале
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
|
|
место нахождения филиала организации
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
|
в связи с:
реорганизацией организации в форме
|
|
;
|
|
преобразования/присоединения/слияния
|
|
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности; государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией; переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п
|
Уровень образования
Основная образовательная программа
|
Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Реализация основной использованием сетевой формы
|
Реализация основной образовательной программы и дистанционных образовательных технологий
|
Реализация основной образовательной программы или отдельных компонентов этой программы в форме практической подготовки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
Наименование уровня профессионального образования
|
1.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
Наименование уровня профессионального образования
|
2.1
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2
|
Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
|
|
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
|
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя
|
|
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
|
|
|
|
|
|
|
подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности в электронной форме (да/нет)
|
|
Дата заполнения "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
наименование должности руководителя организации
|
|
подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|