36551
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства образования
и науки Российской Федерации
от 18.03.2014 N 193 (в редакции
приказов Минобрнауки России
от 13.01.2016 N 13 и
от 09.06.2016 N 696)
Форма
|
полное наименование аккредитационного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. N
|
|
,
|
серия
|
|
N
|
|
, выданное
|
|
,
|
|
|
|
|
|
(полное наименование аккредитационного органа)
|
|
|
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя1, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
|
|
место нахождения организации / место жительства индивидуального предпринимателя,
|
|
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц / основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
|
|
идентификационный номер налогоплательщика организации / идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
|
на срок действия свидетельства о государственной аккредитации
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. по следующим основным образовательным
|
программам22:
N п/п
|
Наименование основной образовательной программы
|
Уровень образования
|
Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Профессия, специальность и направление подготовки
|
Год начала реализации основной образова-
тельной программы
|
Срок получения образования
|
Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)
|
Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) профес-
ссионально-
общественной аккредитации (да/нет)
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Наименование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления свидетельства о государственной аккредитации):
а) реорганизацией организации в форме
|
|
;
|
|
(преобразования, слияния, присоединения (нужное вписать)
|
|
б) изменением места нахождения организации/индивидуального предпринимателя;
в) изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя;
г) переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
д) государственной аккредитацией образовательной деятельности в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией (индивидуальным предпринимателем);
е) лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;
ж) изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации, при установлении Министерством образования и науки Российской Федерации соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки.
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени
|
секретности3
|
|
|
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
|
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя)
|
|
|
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)
|
|
|
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при
|
наличии)
|
|
Сведения о филиале4
|
полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
|
|
место нахождения филиала организации,
|
|
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
|
по следующим основным образовательным программам2:
N
п/п
|
Наименование основной образовательной программы
|
Уровень образования
|
Укрупнённая группа профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования
|
Профессия, специальность и направление подготовки
|
Год начала реализации основной образовательной программы
|
Срок получения образования
|
Использование сетевой формы реализации образовательной программы (да/нет)
|
Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий (да/нет)
|
Наличие/
отсутствие общественной аккредитации в российских, иностранных и международных организациях и (или) про-
фессионально-общественной аккредитации (да/нет)
|
Код
|
Наименование
|
Код
|
Наименование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени
|
секретности3
|
|
|
(реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности)
|
Номер контактного телефона (факса) филиала организации4
|
|
|
Адрес электронной почты филиала организации (при наличии) 4
|
|
|
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации (при наличии) 4
|
|
Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации:
|
прошу направить в адрес организации (филиала организации) на адрес электронной почты
|
|
;
|
|
|
|
направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации нет необходимости.
|
Дата заполнения
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя организации)5
|
|
(подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя) 5
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя)5
|
М.П.
|
1 - для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
22 - заявитель заполняет таблицу в случае переоформления свидетельства о государственной аккредитации по основанию, предусмотренному подпунктами "г", "д", "е" или "ж".
33 - для организаций (филиала организации) при реализации профессиональных образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
44 - при наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
55 - для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).