148425
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по надзору в сфере
образования и науки
от 24.12.2021 N 1689
Форма
|
|
|
полное наименование аккредитационного органа
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) ПРИЛОЖЕНИЯ (ПРИЛОЖЕНИЙ) К НЕМУ
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
регистрационный N
|
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г., серия
|
|
N
|
|
,
|
и (или) приложение(я) N к свидетельству о государственной аккредитации образовательной
деятельности регистрационный N
|
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г., серия
|
|
N выданное
полное наименование аккредитационного органа
полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя)
код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с: реорганизацией организации в форме ;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
в отношении:
|
|
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессии, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
|
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Формы обучения
|
очная
|
очно-заочная
|
заочная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
|
|
|
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п
|
Основная профессиональная образовательная программа
|
Уровень образования
|
Формы обучения
|
очная
|
очно-заочная
|
заочная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Сведения о филиале
полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации
место нахождения филиала организации
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в связи с: реорганизацией организации в форме ;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения филиала организации;
изменением наименования филиала организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации; государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
в отношении:
|
|
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессии, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
|
по следующим основным общеобразовательным программам:
N п/п
|
Основная образовательная программа
|
Формы обучения
|
очная
|
очно-заочная
|
заочная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1
|
|
|
|
|
по следующим основным профессиональным образовательным программам:
N п/п
|
Основная профессиональная образовательная программа
|
Уровень образования
|
Формы обучения
|
очная
|
очно-заочная
|
заочная
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Информация о наличии результатов:
мониторинга в системе образования
|
|
|
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
|
независимой оценки качества образования
|
|
|
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
|
профессионально-общественной аккредитации
|
|
|
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
|
общественной аккредитации
|
|
|
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
|
Информация о наличии отчета о самообследовании:
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном
сайте организации в информационно-
телекоммуникационной сети "Интернет"
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
|
|
|
|
|
подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя
Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)
Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к нему в электронной форме (да/нет)
Приложение:
перечень прилагаемых документов
Дата заполнения "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
наименование должности руководителя организации
|
|
подпись руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|
|
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя
|