148341
Приложение 1
к письму
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 27.02.2007 N 02-18/06-1731
Руководителю _______________________
(наименование исполнительного
органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:
_______________________________________________________________________________________
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
В соответствии с "Правилами о финансировании проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 11.01.2007 N 23, прошу разрешить в счет начисленных в 2007 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, в количестве _______ человек.
Поименный список работников, подлежащих в 2007 году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается.
Обязуюсь:
- обеспечить целевое использование средств;
- представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их корректировки.
Руководитель:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________ _____________ __________________________________
(наименование страхователя) (подпись) (ФИО)
"__" ___________ 2007 год
М.П.
Заявление принял ___________________________________________ ___________ ____________
(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)
Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление