Заявление на участие в конкурсе на право заключения договора контракта о предоставлении целевых бюджетных

Заявление на участие в Конкурсе на право заключения договора (контракта) о предоставлении целевых бюджетных средств Московской области в форме субсидий по осуществлению частичной компенсации затрат хозяйственным обществам, относящимся к субъектам малого и среднего предпринимательства, по реализации проектов по практическому применению (внедрению) результатов интеллектуальной деятельности, исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких обществ бюджетным научным или образовательным учреждениям

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Положению о Конкурсе по отбору заявок на право заключения договора (контракта) о предоставлении целевых бюджетных средств Московской области в форме субсидий по осуществлению частичной компенсации затрат хозяйственным обществам, относящимся к субъектам малого и среднего предпринимательства, по реализации проектов по практическому применению

(внедрению) результатов интеллектуальной

деятельности, исключительные права на

которые принадлежат учредителям

(участникам) таких обществ бюджетным

научным или образовательным учреждениям

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на участие в Конкурсе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        наименование Конкурса

Полное  и  сокращенное  наименования  организации  -  участника конкурсного

отбора  и  ее  организационно-правовая  форма  (на  основании учредительных

документов  установленной  формы  (устав,  положение, учредительный договор

(договор  об  учреждении),  свидетельства  о  государственной  регистрации,

свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических

лиц)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации, телефон, факс, e-mail:

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Ф.И.О. главного бухгалтера организации, телефон, факс, e-mail:

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Дата, место   и   орган   регистрации   юридического   лица   (на основании

Свидетельства о государственной регистрации):

--------------------------------------------------------------------------

¦ИНН                           ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦КПП                           ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦ОГРН                          ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦ОКПО                          ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

Учредители (на основании учредительных документов установленной формы):

---------------------------------------------------------------------------

¦- наименование и              ¦                                          ¦

¦  организационно-правовая     ¦                                          ¦

¦  форма всех учредителей      ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦- доля их участия в уставном  ¦                                          ¦

¦  капитале (для акционерных   ¦                                          ¦

¦  обществ - выписка из реестра¦                                          ¦

¦  акционеров отдельным        ¦                                          ¦

¦  документом)                 ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦Срок деятельности ЮЛ (с учетом¦                                          ¦

¦правопреемственности)         ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Размер уставного капитала (для¦                                          ¦

¦юридических лиц) в рублях     ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Номер и почтовый адрес        ¦                                          ¦

¦Инспекции Федеральной         ¦                                          ¦

¦налоговой службы, в которой   ¦                                          ¦

¦участник конкурса             ¦                                          ¦

¦зарегистрирован в качестве    ¦                                          ¦

¦налогоплательщика             ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

Почтовый адрес/адрес места нахождения участника конкурсного отбора:

---------------------------------------------------------------------------

¦Адрес                         ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Телефон                       ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Факс                          ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦E-mail                        ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

Банковские реквизиты:

---------------------------------------------------------------------------

¦Основной счет, на который     ¦                                          ¦

¦будет перечисляться субсидия: ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Наименование обслуживающего   ¦                                          ¦

¦банка                         ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Телефон/факс/e-mail           ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО          ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Расчетный счет                ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Корреспондентский счет        ¦                                          ¦

+------------------------------+------------------------------------------+

¦Код БИК                       ¦                                          ¦

------------------------------+-------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦Сведения о выданных участнику конкурсного отбора       ¦                 ¦

¦лицензиях, необходимых для реализации проекта          ¦                 ¦

¦(указываются лицензируемый вид деятельности, реквизиты ¦                 ¦

¦действующей лицензии, наименование территории, на      ¦                 ¦

¦которой действует лицензия)                            ¦                 ¦

+-------------------------------------------------------+-----------------+

¦Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, ¦                 ¦

¦входящих с участником конкурса в одну группу лиц (в    ¦                 ¦

¦соответствии с определением понятия "группа лиц" в     ¦                 ¦

¦статье 9 Федерального закона "О защите конкуренции"    ¦                 ¦

¦N 135-ФЗ от 26.07.2006)                                ¦                 ¦

+-------------------------------------------------------+-----------------+

¦Основные виды деятельности:                            ¦                 ¦

+-------------------------------------------------------+-----------------+

¦- в соответствии с кодами статистики                   ¦                 ¦

+-------------------------------------------------------+-----------------+

¦- фактически осуществляемые                            ¦                 ¦

+-------------------------------------------------------+-----------------+

¦Информация по выданным кредитам, в т.ч. по кредитам,   ¦                 ¦

¦полученным через банки-партнеры, отобранные в рамках   ¦                 ¦

¦реализации Государственной программы финансовой        ¦                 ¦

¦поддержки МСП, реализуемой ОАО "РосБР", займов,        ¦                 ¦

¦полученных в Некоммерческой организации "Московский    ¦                 ¦

¦областной фонд развития микрофинансирования субъектов  ¦                 ¦

¦малого и среднего предпринимательства", и кредитам,    ¦                 ¦

¦поручителем по которым выступала Некоммерческая        ¦                 ¦

¦организация "Московский областной гарантийный фонд     ¦                 ¦

¦содействия кредитованию субъектов малого и среднего    ¦                 ¦

¦предпринимательства"                                   ¦                 ¦

-------------------------------------------------------+------------------

Прилагаемые документы:

---------------------------------------------------------------------------

¦N   ¦Наименование документа                            ¦Кол-во страниц   ¦

¦п/п ¦                                                  ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦1.  ¦Копии регистрационных и учредительных документов, ¦                 ¦

¦    ¦заверенные заявителем:                            ¦                 ¦

¦    ¦1) устав; 2) учредительный договор (договор об    ¦                 ¦

¦    ¦учреждении); 3) свидетельство о регистрации;      ¦                 ¦

¦    ¦4) свидетельство о постановке на учет в налоговом ¦                 ¦

¦    ¦органе; 5) выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП);              ¦                 ¦

¦    ¦6) информационное письмо из Росстата              ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦2.  ¦Перечень кредиторов и должников с расшифровкой    ¦                 ¦

¦    ¦дебиторской и кредиторской задолженности,         ¦                 ¦

¦    ¦заверенный заявителем                             ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦3.  ¦Копии документов о назначении руководителя и      ¦                 ¦

¦    ¦главного бухгалтера организации, заверенные       ¦                 ¦

¦    ¦заявителем                                        ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦4.  ¦Справка из банка о наличии и состоянии банковских ¦                 ¦

¦    ¦счетов (оригинал либо нотариально заверенная      ¦                 ¦

¦    ¦копия)                                            ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦5.  ¦Справка из налогового органа об отсутствии        ¦                 ¦

¦    ¦задолженности (оригинал либо нотариально          ¦                 ¦

¦    ¦заверенная копия)                                 ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦6   ¦Копии документов, подтверждающих право учредителя ¦                 ¦

¦    ¦(участника) хозяйственного общества (бюджетного   ¦                 ¦

¦    ¦научного или образовательного учреждения) на      ¦                 ¦

¦    ¦результаты интеллектуальной деятельности          ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦7.  ¦Бизнес-план согласно приложению N 2 к Положению   ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦8.  ¦Копии расчетно-платежных документов, актов        ¦                 ¦

¦    ¦выполненных работ (оказанных услуг),              ¦                 ¦

¦    ¦подтверждающие произведенные в течение 2010 года  ¦                 ¦

¦    ¦расходы по реализации представленного на Конкурс  ¦                 ¦

¦    ¦проекта, заверенные заявителем                    ¦                 ¦

+----+--------------------------------------------------+-----------------+

¦8.  ¦Расчет размера субсидии из бюджета Московской     ¦                 ¦

¦    ¦области на частичную компенсацию затрат по        ¦                 ¦

¦    ¦реализации проекта согласно приложению N 3 к      ¦                 ¦

¦    ¦настоящему Положению                              ¦                 ¦

----+--------------------------------------------------+------------------

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)        ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество) подпись

Главный бухгалтер организации           ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество) подпись

Регистрационный номер _______________

Дата принятия заявления ____________________   ____________________________

                                             (подпись и печать заявителя)