Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде

Свидетельство о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 23.12.2010 N 1168н

            СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ

    ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                       МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

  Настоящим  подтверждается,  что в соответствии с Федеральным законом от

ноября  2010  г.  N  326-ФЗ  "Об обязательном медицинском страховании в

Российской  Федерации"  на  основании  представленных  документов  и  копий

документов:

___________________________________________________________________________

             (наименование документов и копий документов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (дата представления документов и копий документов)

Заявитель: _______________________________________________________________,

              (наименование страхователя для неработающих граждан)

___________________________________________________________________________

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     --T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ИНН  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     L-+-+-+-+-+-+-+-+--

     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

        --T-T-T-T-T-¬   субъект

Почтовый  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  Российской

индекс    L-+-+-+-+-+--   Федерации ____________________ район ____________

город

(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,

зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в

___________________________________________________________________________

          (наименование территориального фонда обязательного

___________________________________________________________________________

                       медицинского страхования)

Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное

лицо территориального фонда

обязательного медицинского

страхования                  ____________________________________________

                                             (должность)

_____________________    ____________________________ _____________________

    (подпись)            (фамилия, имя, отчество)         (телефон)

___________________________________________________________________________

                  Регистрационный номер страхователя:

                    ------T-----T-----T-----T------

                    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦

                    ---+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Дата регистрации:      "__" _________________________ 20__ г.

                              (месяц прописью)

М.П.