Приложение N 29

к Административному регламенту

исполнения государственной функции по

государственной регистрации актов

гражданского состояния граждан Российской

Федерации, проживающих за пределами

территории Российской Федерации

Форма бланка

Утверждена

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 6 июля 1998 г. N 709

                    Изображение Государственного герба

                           Российской Федерации

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО

                            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между ________________________________________________________________

                                      фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

           национальность (вносится, если указана в записи акта

                           о расторжении брака)

"__" _____________________ ____ г.

         дата рождения

___________________________________________________________________________

                              место рождения

и _________________________________________________________________________

                                  фамилия

___________________________________________________________________________

                               имя, отчество

___________________________________________________________________________

                               гражданство и

___________________________________________________________________________

           национальность (вносится, если указана в записи акта

                           о расторжении брака)

"__" _____________________ ____ г.

         дата рождения

___________________________________________________________________________

                              место рождения

прекращен _________________________________________________________________

                        число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

от "__" ____________________ ____ г.

о чем ____________ года ____________________ месяца _________________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N ______________________________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей) __________________________________________________________________

Место государственной регистрации _________________________________________

                                          наименование органа ЗАГСа

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ______________________________________________________

                                     фамилия, имя, отчество

                                Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.           Руководитель органа записи

               актов гражданского состояния   _____________________________

                               серия, номер