Свидетельство о расторжении брака
Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Брак между ___________________________________________________________
фамилия
______________________________________________________________________
имя, отчество
______________________________________________________________________
гражданство и
______________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"___"_____________________ ____ г.
дата рождения
______________________________________________________________________
место рождения
и ____________________________________________________________________
фамилия
______________________________________________________________________
имя, отчество
______________________________________________________________________
гражданство и
______________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о расторжении брака)
"___"_____________________ ____ г.
дата рождения
______________________________________________________________________
место рождения
прекращен ____________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
на основании _________________________________________________________
______________________________________________________________________
от "___"____________________ ____ г.
о чем ______________ года __________________ месяца ____________ числа
составлена запись акта о расторжении брака No. ________________
После расторжения брака присвоена фамилия:
ему (ей) _____________________________________________________________
Место государственной регистрации ____________________________________
наименование органа загса
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Свидетельство выдано _________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Дата выдачи "___"__________________ ____ г.
М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________
серия, номер
Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)