Сведения о расчетах между территориальными фондами омс за медицинскую помощь оказанную застрахованным

Сведения о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС. Форма N 2-расчеты (квартальная)

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Федерального фонда ОМС от 18 февраля 2011 г. N 36 (в ред. Приказа ФФОМС от 25.07.2011 N 137/а)

---------------------------------------------------------------------------

¦                                Сведения                                 ¦

¦      о расчетах между территориальными фондами ОМС за медицинскую       ¦

¦      помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта       ¦

¦      Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС       ¦

¦                                                                         ¦

¦                    за январь - _____________ 20__ г.                    ¦

¦                          (нарастающим итогом)                           ¦

--------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------- ----------------------------

¦      Представляют:    ¦                    ¦ ¦     Форма N 2-расчеты    ¦

+-----------------------+--------------------+ ----------------------------

¦территориальные фонды  ¦на 20 день после    ¦          Приказ ФОМС

¦ОМС                    ¦отчетного периода,  ¦     Об утверждении формы

¦- Федеральному фонду   ¦за год - 1 февраля  ¦  от 18 февраля 2011 г. N 36

¦ОМС                    ¦после отчетного года¦     О внесении изменений

¦                       ¦                    ¦         (при наличии)

¦                       ¦                    ¦     от ___________ N ___

¦                       ¦                    ¦ ----------------------------

¦                       ¦                    ¦ ¦        Квартальная       ¦

-----------------------+--------------------- ----------------------------

--------------------------------------------------------------------------

¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦                                   Код                                   ¦

+-------------------------------------------------------------------------+

¦отчитывающейся организации по ОКПО ¦             ¦                       ¦

+-----------------------------------+-------------+-----------------------+

¦                 1                 ¦      2      ¦           3           ¦

+-----------------------------------+-------------+-----------------------+

-----------------------------------+-------------+------------------------

Раздел I. Поступление средств по межтерриториальным расчетам



Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦     Субъект     ¦N    ¦   Дебиторская   ¦Сумма средств¦Сумма      ¦Сумма средств, ¦Число за-¦   Дебиторская   ¦

¦   Российской    ¦стро-¦задолженность на ¦по счетам,   ¦средств по ¦поступившая от ¦вершенных¦задолженность на ¦

¦    Федерации    ¦ки   ¦начало отчетного ¦предъявленным¦обоснован- ¦территориальных¦случаев  ¦ конец отчетного ¦

¦                 ¦     ¦      года       ¦к оплате тер-¦ным отказам¦фондов ОМС за  ¦оказания ¦     периода     ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦риториальным ¦в оплате,  ¦медицинскую    ¦медицин- ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦фондом ОМС за¦поступившим¦помощь, оказан-¦ской     ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦медицинскую  ¦от террито-¦ную застрахо-  ¦помощи   ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦помощь,      ¦риальных   ¦ванным лицам   ¦лицам,   ¦                 ¦

¦                 ¦     +-----------------+оказанную    ¦фондов ОМС +---------------+застрахо-+-----------------+

¦                 ¦     ¦все-¦в том числе:¦застрахован- ¦           ¦все-¦ из них:  ¦ванным на¦все-¦в том числе:¦

¦                 ¦     ¦го  ¦со сроком   ¦ным лицам    ¦           ¦го  +----------+террито- ¦го  ¦со сроком   ¦

¦                 ¦     ¦    ¦возникнове- ¦             ¦           ¦    ¦за меди-  ¦рии      ¦    ¦возникнове- ¦

¦                 ¦     ¦    ¦ния свыше 25¦             ¦           ¦    ¦цинскую   ¦других   ¦    ¦ния свыше 25¦

¦                 ¦     ¦    ¦рабочих дней¦             ¦           ¦    ¦помощь,   ¦субъектов¦    ¦рабочих дней¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦оказанную ¦РФ,      ¦    ¦            ¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦в отчетном¦единиц   ¦    ¦            ¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦периоде   ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦        1        ¦  2  ¦ 3  ¦     4      ¦      5      ¦     6     ¦ 7  ¦    8     ¦    9    ¦ 10 ¦     11     ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Центральный      ¦01   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

¦федеральный округ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Белгородская     ¦02   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

¦область          ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Брянская область ¦03   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Владимирская     ¦04   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

¦область          ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦и далее по       ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

¦субъектам Россий-¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

¦ской Федерации   ¦     ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Байконур         ¦92   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+------------+

¦Итого            ¦93   ¦    ¦            ¦             ¦           ¦    ¦          ¦         ¦    ¦            ¦

-----------------+-----+----+------------+-------------+-----------+----+----------+---------+----+-------------

Раздел II. Расходование средств по межтерриториальным расчетам



Коды по ОКЕИ: рубль - 383 (с двумя десятичными знаками), единица - 642

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

¦     Субъект     ¦N    ¦  Кредиторская   ¦Сумма      ¦Сумма  ¦Сумма средств, ¦Число за- ¦  Кредиторская   ¦

¦   Российской    ¦стро-¦задолженность на ¦средств по ¦средств¦перечисленная в¦вершенных ¦задолженность на ¦

¦    Федерации    ¦ки   ¦начало отчетного ¦счетам,    ¦по     ¦территориальные¦случаев   ¦ конец отчетного ¦

¦                 ¦     ¦      года       ¦поступившим¦обосно-¦фонды ОМС за   ¦оказания  ¦     периода     ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦от террито-¦ванным ¦медицинскую по-¦застрахо- ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦риальных   ¦отказам¦мощь, оказанную¦ванным    ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦фондов ОМС ¦в      ¦застрахованным ¦лицам ме- ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦на оплату  ¦оплате ¦лицам за преде-¦дицинской ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦медицинской¦       ¦лами данного   ¦помощи на ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦помощи,    ¦       ¦субъекта       ¦территории¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦оказанной  ¦       ¦Российской     ¦других    ¦                 ¦

¦                 ¦     ¦                 ¦застрахо-  ¦       ¦Федерации      ¦субъектов ¦                 ¦

¦                 ¦     +-----------------+ванным     ¦       +---------------+РФ, единиц+-----------------+

¦                 ¦     ¦все-¦в том числе:¦лицам      ¦       ¦все-¦ из них:  ¦          ¦все-¦в том числе:¦

¦                 ¦     ¦го  ¦со сроком   ¦           ¦       ¦го  +----------+          ¦го  ¦со сроком   ¦

¦                 ¦     ¦    ¦возникнове- ¦           ¦       ¦    ¦за меди-  ¦          ¦    ¦возникнове- ¦

¦                 ¦     ¦    ¦ния свыше 25¦           ¦       ¦    ¦цинскую   ¦          ¦    ¦ния свыше 25¦

¦                 ¦     ¦    ¦рабочих дней¦           ¦       ¦    ¦помощь,   ¦          ¦    ¦рабочих дней¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦оказанную ¦          ¦    ¦            ¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦в отчетном¦          ¦    ¦            ¦

¦                 ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦периоде   ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦        1        ¦  2  ¦ 3  ¦     4      ¦     5     ¦   6   ¦ 7  ¦    8     ¦    9     ¦ 10 ¦     11     ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Центральный      ¦01   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

¦федеральный округ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Белгородская     ¦02   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

¦область          ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Брянская область ¦03   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Владимирская     ¦04   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

¦область          ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦и далее по       ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

¦субъектам Россий-¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

¦ской Федерации   ¦     ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Байконур         ¦92   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

+-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+------------+

¦Итого            ¦93   ¦    ¦            ¦           ¦       ¦    ¦          ¦          ¦    ¦            ¦

-----------------+-----+----+------------+-----------+-------+----+----------+----------+----+-------------

Руководитель

организации            ________________  ___________________

                         (Ф.И.О.)           (подпись)

Главный бухгалтер      ________________  ___________________

                         (Ф.И.О.)           (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

предоставление

информации             _______________   ___________________  _____________

                       (должность)           (Ф.И.О.)         (подпись)

                     _______________   "__" ___________ 20 __ года

                         (номер        (дата составления документа)

                       контактного

                        телефона)