svedeniya-o-raschetakh-mezhdu-territorialnymi-fondami-oms
Приложение 9
к Приказу ФОМС
от 23 марта 2005 г. N 30
(в ред. Приказа ФФОМС
от 05.08.2009 N 177)
СВЕДЕНИЯ
О РАСЧЕТАХ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ГРАЖДАНАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
по состоянию на 1-е _________ 20__ г.
┌───────────────┬────────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ Представляют │Сроки представления │ │Форма N 2-расчеты│
├───────────────┼────────────────────┤ └─────────────────┘
│Территориальные│Не позднее 30 дней │
│фонды ОМС: │после отчетного │ Утверждена
│- Федеральному │периода, │ Приказом ФОМС
│фонду ОМС │за год - 1 марта │ от 23 марта 2005 г. N 30
│ │после отчетного года│
│ │ │ ┌───────────┐
│ │ │ │Квартальная│
└───────────────┴────────────────────┘ └───────────┘
Наименование отчитывающейся организации ______________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Раздел I. Сведения о поступлении
средств и дебиторской задолженности
(рублей)
Субъект
Российской Федерации
|
N
стро-
ки
|
Дебиторская за-
долженность на
начало отчетного
периода
|
Поступило
средств
за меди-
цинскую
помощь,
оказанную
иногород-
ним граж-
данам
|
Дебиторская
задолженность на
конец отчетного
периода
|
все-
го
|
в том числе
со сроком
возникнове-
ния свыше
30 дней
|
все-
го
|
в том числе
со сроком
возникнове-
ния свыше
30 дней
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Центральный федеральный
округ
|
01
|
|
|
|
|
|
Белгородская область
|
02
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам
Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур
|
91
|
|
|
|
|
|
Итого по территории
|
92
|
|
|
|
|
|
Раздел II. Сведения о расходовании средств
и кредиторской задолженности
(рублей)
Субъект
Российской Федерации
|
N
стро-
ки
|
Кредиторская за-
долженность на
начало отчетного
периода
|
Направлено
средств на
оплату ме-
дицинской
помощи,
оказанной
гражданам
за преде-
лами тер-
ритории
страхова-
ния
|
Кредиторская
задолженность на
конец отчетного
периода
|
все-
го
|
в том числе
со сроком
возникнове-
ния свыше
30 дней
|
все-
го
|
в том числе
со сроком
возникнове-
ния свыше
30 дней
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Центральный федеральный
округ
|
01
|
|
|
|
|
|
Белгородская область
|
02
|
|
|
|
|
|
и далее по субъектам
Федерации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Байконур
|
91
|
|
|
|
|
|
Итого по территории
|
92
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы _____________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ "__" __________________ 20__ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)