142625
Документ не обязателен к применению
Составляется работодателем
34/15
НАРЯД-ДОПУСК N ---------
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация: --------------------------------------------------------------
-
Подразделение: ------------------------------------------------------------
"__" _______ 20__ г.
Выдан ------------------
"__" _______ 20__ г.
Действителен до -------------------
Ответственному
руководителю работ: -------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы)
Ответственному
исполнителю работ: --------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы)
На выполнение -------------------------------------------------------------
работ:
Состав исполнителей работ (члены бригады):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)
|
С условиями работ ознакомлен (подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место выполнения работ: ---------------------------------------------------
Содержание работ: ---------------------------------------------------------
Условия проведения работ: -------------------------------------------------
Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть в местах выполнения работ:____________________________________
а) падение предметов с высоты;___________________________________________
б) острые кромки, заусенцы и шероховатость на поверхностях заготовок,
инструментов и оборудования (для облицовочных работ);
в) химическая вредность применяемых материалов;
г) пожароопасность.
Начало работ: __ час. __ мин. "__" _______ 20__ г.
Окончание работ: __ час. __ мин. "__" _______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
Системы обеспечения безопасности работ на высоте:
|
Состав системы:
|
Удерживающие системы
|
удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный), охватывающая туловище человека и состоящая из отдельных деталей, которые в сочетании со стропами фиксируют работника на определенной высоте во время работы;
открывающееся устройство для соединения компонентов, которое позволяет работнику присоединять строп для того, чтобы соединить себя прямо или косвенно с опорой (далее - соединительный элемент (карабин));
анкерная точка крепления, к которой может быть прикреплено средство индивидуальной защиты после монтажа анкерного устройства или структурного анкера, закрепленного на длительное время к сооружению (зданию);
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника
|
Системы позиционирования
|
поясной ремень для поддержки тела, который охватывает тело за талию;
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для рабочего позиционирования, используемый для соединения поясного ремня с анкерной точкой или конструкцией, охватывая ее, как средство опоры;
строп с амортизатором;
страховочная привязь
|
Страховочные системы
|
структурный анкер на каждом конце анкерной линии;
анкерная линия из гибкого каната или троса между структурными анкерами, к которым можно крепить средство индивидуальной защиты;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный) как компонент страховочной системы для охвата тела человека с целью предотвращения от падения с высоты, который может включать соединительные стропы, пряжки и элементы, закрепленные соответствующим образом, для поддержки всего тела человека и для удержания тела во время падения и после него
|
Эвакуационные и спасательные системы
|
анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы;
средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой;
спасательная привязь, включающая лямки, фитинги, пряжки или другие элементы, подходящим образом расположенные и смонтированные, чтобы поддерживать тело человека в удобном положении для его спасения;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь
|
1. Необходимые для производства работ:
материалы: ----------------------------------------------------------------
инструменты: --------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
П. 9 Плана производства работ на высоте, утвержденного (дата)
|
|
|
|
|
|
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
подготовка основания
|
|
|
грунтовка основания
|
|
|
покраска стен
|
|
|
4. Особые условия проведения работ:
Наименование условий
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
----------
|
----------
|
----------
|
|
|
|
Наряд выдал: --------------------------- ------------------------
(дата) (время)
Подпись: ___________________________ ------------------------
(подпись) (фамилия, инициалы)
----- -----
Наряд продлил: --------------------------- ------------------------
(дата) (время)
----- -----
Подпись: --------------------------- ------------------------
(подпись) (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)
|
Дата, время
|
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ ------------------------------------
(исполнитель работ) (подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место
|
Работа закончена, бригада удалена
|
наименование рабочего места
|
дата, время
|
подписи (подпись) (фамилия, инициалы)
|
дата, время
|
подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
|
ответственный руководитель работ
|
ответственный исполнитель работ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
Внешняя стена дома
|
|
|
|
|
|
Внешняя стена дома
|
|
|
|
|
|
7. Изменения в составе бригады:
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)
|
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)
|
Дата, время
|
Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел: ___________________ Инструктаж прошел _________________
Ответственный
Лицо, выдавшее руководитель
наряд: ------------------- работ: -------------------
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
___________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Ответственный Ответственный
руководитель исполнитель
работ: ------------------ работ: -------------------
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
___________________ ___________________
(подпись) (подпись)
Ответственный
исполнитель
работ: ------------------- Члены бригады: -------------------
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы,
подпись)
__________________
(подпись) -------------------
(фамилия, инициалы,
подпись)
-------------------
(фамилия, инициалы,
подпись)
Наряд-допуск выдал: -------------------------------------------------------
(лицо, уполномоченное приказом
руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по
безопасности строительного производства согласованы (заполняется при
проведении работ на территории действующих предприятий):
----------
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить
к выполнению работ: ------------------- ---------------------
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
---------- ----------
Наряд-допуск продлен до: ------------------- ---------------------
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный Лицо, выдавшее
руководитель наряд-допуск:
работ:
---------------------------- ----------------------------
(дата, подпись) (дата, подпись)